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The study of SI-NI-SAN in effect of bile component on postoper-ational
patients of primary bile duct stone Gao Yingfei，Chen Xianxiang，Yu Feng，et al.
Department of Hubei Traditional Chinese Medical College，Wuhan，Hubei430061.
【Abstract】 Objective To study the effect of SI-NI-SAN on bile component of postoperational patients of primary bile duct stone，probe into the mechanism of SI-NI-SAN in prevent of the form of primary bile duct stone，and develop the clinical adhibition of traditional medicine.Methods Total33patients who had suffered from primary bile duct stone underwent an opened abdominal operation to take away the stone，with a T tube installed in the com-mon bile duct.All the patients were divided into two groups at random，the group1（administer traditional medicine SI-NI-SAN）and the group2（blank group）.The group1administer medicine in the fifth day after operation.Re-served bile of all the patients in the fifth，sixth，eighth and tenth day respectively after operation.A quantitative analy-sis was given after all the sample reservation were completed，to assay the concentration of total biliary acid，biliru-bin，cholesterol，calcium，IgA and IgG in the sample.Results NO side-effect after administering the traditional medicine SI-NI-SAN.Significant change of the colour and quality of the bile that drainage from the T tube were not found.Before administering SI-NI-SAN，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）;After administering SI-NI-SAN，in the first day，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）;On the third day，there has been significant difference between the two groups in total biliary acid（P<0.05）;On the fifth day，there has been significant difference between the two groups in total biliary acid（P<0.01），indirect bilirubin（P<0.05）and IgG（P<0.05）.Conclusion SI-NI-SAN can do effect of the liver and change the component of the bile to prevent the form of pigment stone.
【Key words】 Si-Ni-San primary bile duct stone bile component
四逆散源自《伤寒论》，为现代疏肝理气诸方之祖，其组方完美，用药精练，临床应用广泛，是调理气机的基本方。现存文献对四逆散在胆石病方面临床应用多有报道，但尚无进一步研究，本课题通过研究该方对原发性胆管结石患者术后T管引流胆汁成分的影响，探讨四逆散防治胆管结石的机制，同时深化对经典方的研究，拓宽其应用范围。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2003年11月～2004年12月选取十堰市人民医院普外科肝内外胆管结石患者33例，为非重症胆管炎患者。术中行胆总管切开取石，置T管引流。33患者中，男15例，女18例，年龄28～74岁，随机分为两组，服药组17例，对照组16例。术后常规应用头孢类抗生素5～7天。两组患者性别、年龄、体重差异无显著性（P>0.05），两者具有可比性。
1.2 药物方剂组成 柴胡12g，枳实12g，白芍10g，甘草6g，由三九制药免煎颗粒组方。
1.3 服药方法及胆汁留取 患者于术后第5天，病情稳定，已进半流质饮食;无腹痛、发热，大便通畅;胆汁引流清亮，引流袋中未见气体，血凝块及十二指肠反流物;血常规趋于正常;开始服药，每日1剂，白开水200ml冲服。于服药前早晨6:00～7:00早餐前留取胆汁一次，服药后第1天、第3天及第5天同样时间留取胆汁。无菌遮光瓶封装，立即放入-20℃冰箱保存。
1.4 指标检测 本实验33例患者，132份胆汁采集完毕。采用Roche-800型全自动生化分析仪，测总胆汁酸（TBA）用循环酶法，单位μmol/L;胆固醇（CHOL）用酶比色法，单位为g/L;总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）用重氮比色法，单位为μmol/L，间接胆红素（UCB）由总胆红素减直接胆红素;钙离子（Ca 2+ ）用参比电极法，单位为g/L。采用Beck-man-CX5型全自动生化分析仪，检测免疫球蛋白（IgA，IgG），用酶法，单位为g/L。检验在十堰市人民医院检验科进行。
1.5 统计学方法 资料结果用均数±标准差（ˉx±s）表示，用SPSS12.0版统计软件进行统计分析，用t检验。
2 结果
见表1、表2、表3、表4。
表1 服药前服药组与对照组胆汁各成分比较（略）注:服药组n 1 =17，对照组n 2 =16
表2 服药后1天服药组与对照组胆汁各成分比较（略）
表3 服药后3天服药组与对照组胆汁各成分比较 （略）
表4 服药后5天服药组与对照组胆汁各成分比较 （略）
3 讨论
原发性胆管结石是一种常见病，多发病、在我国胆石病患者中占11.1% ［1］ 。针对胆管结石的治疗，当前以手术治疗为主，但临床难以达到彻底治愈的目的，尤其是残余结石率可高达30%～50% ［2］ 。目前认为成石问题不仅仅存在于胆道微环境的改变，其源头可能在于肝细胞代谢的功能改变，肝细胞功能改变是成石的“始动因素” ［3］ ，只有从根本上认识“成石性胆汁”形成的机制，才能从源头上阻断甚至逆转成石环境的形成 ［4］ 。目前对于原发性胆管结石病因并不十分清楚，较为成熟的学说有“胆红素钙的沉淀-溶解平衡”理论。沉淀-溶解平衡的溶度积原理是无机物沉淀的形成所遵循的原理，即沉淀的形成取决于形成沉淀双方的离子浓度的乘积（离子积）。当沉淀-溶解过程在特定的条件下达到平衡时，离子积为一常数（K'sp），若离子积<K'sp，则沉淀趋于溶解，胆汁中的胆红素钙沉淀也遵循此溶度积原理:Ca（液相）+UCB（液相）←→CaUCB（固相），胆汁酸盐对胆色素结石的两个基本成分UCB与Ca 2+ 均有助溶作用:UCB分子有2个亲水的丙酸羧基，但因羧基形成分子内氢键而丧失亲水性，使UCB难溶于水，胆汁酸盐使胆红素内分子氢键开放而使其水溶性增强，另外，一部分UCB与胆汁酸盐的微胶粒的极性表面结合，进入微胶粒疏水中心的UCB便由离子态变成结合态，被胆汁酸盐掩盖起来，在UCB总量不变的情况下，使UCB负离子浓度降低，从而减少与Ca 2+ 起反应形成沉淀;同时，各种胆汁酸盐可与Ca 2+ 结合而降低Ca 2+ 浓度，使胆红素难以形成。免疫球蛋白在胆色素结石形成过程中起重要作用，在胆红素钙结石成石过程中，血清和胆汁中的免疫球蛋白IgA、IgG有明显改变，而胆汁中的免疫球蛋白含量与细菌感染密切相关 ［5］ 。大分子的免疫球蛋白也可形成支架结构，为结石形成提供必要的条件。在胆管结石中很少见到单纯的胆固醇结石，我们往往认为其跟胆色素结石的形成没有什么相关性，一般观察到结石中的胆固醇成分也是由色素结石的截留效应使胆固醇晶体黏附在结石上。但胆固醇过饱和却是胆囊结石形成的主要原因之一。近来有文献报道，在胆管结石患者中发现有胆固醇结石，而且随着人们生活水平的提高，胆固醇的摄取势必增加，也应引起足够的重视。胆管结石属中医“胁痛”、“黄疸”范畴，病位在肝胆。肝为刚脏，性喜条达，主疏泄，而恶抑郁。胆附于肝，与肝相连，内藏胆汁，胆汁乃肝之余气所化，肝胆一脉相连，互为表里，在生理上相辅相成，在病理上相互关联。胆汁由肝之余气所化，其成分及排泄情况与肝的疏泄与否密切相关。在病理因素（情志郁结，饮食失调或外感六淫之邪）作用下，肝失调达，气机郁滞，失于疏泄，胆汁淤滞，淤而化热，湿热煎熬胆汁成石。湿热郁蒸，胆汁不循常道，外溢肌肤而成黄疸。肝主全身气机之通调，肝气郁滞，则气血运行不畅，易导致痰凝，淤血等病理产物的形成，阻于胆道而成石。如《丹溪心法·胁痛》有云:“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注。”故在胆石形成中，肝郁气滞为病机关键所在。防治胆石形成也该以疏肝解郁为要。特别是在能够用手术去除结石的今天，我们更应该从发病之源去考虑，而不能只着眼于少阳胆经。四逆散作为调理气机的基本方，在临床治疗胆石症中多有应用。在本实验中，手术后胆汁成分在不同时间段都有显著性变化，与文献报道中的转变趋势有一定的相似 ［6］ ，说明在胆道的完全或不完全狭窄情况下，胆汁有不同程度的病理性改变。手术改善胆道的病理性狭窄，通畅引流后，胆汁成分向正常情况转变，但该转变的最终结果并非正常胆汁，而是成石性胆汁，从胆管结石取石术后的结石再发我们也可以看到这一点。故手术后期的空白对照可看作是成石性胆汁的常规状态。我们在患者胆汁肝肠循环及胃肠道功能恢复后给予四逆散口服，分析其对成石性胆汁的影响，发现对胆汁中的TBA、UCB及IgG有一定的作用。与对照组相比，服药组TBA水平明显升高，而UCB在服药后5天明显低于对照组，从胆红素钙的沉淀-溶解平衡理论上来说，这种影响可防止原发性胆管结石中胆色素结石的形成。IgG作为 一种免疫大分子，对胆石形成有一定影响，四逆散通过降低IgG水平，可防止胆管结石的形成，另外，IgG水平的高低与感染有一定的相关性。IgA在两组比较中无明显差异，考虑为，IgA是感染早期出现的免疫球蛋白，而胆管结石患者均有长期反复的胆管炎发作史，在非急性期，对比差异无显著性。对于TBIL和Ca 2+ ，随时间的推移，在胆汁通畅引流情况下，TBIL和Ca 2+ 水平均明显下降，两组差异并无显著性。总的来说，四逆散以其疏肝理气之功，通过对肝细胞的影响，改变成石性胆汁成分，对原发性胆管结石中的胆色素结石有一定的防治作用。但对如何改变胆固醇成分，防治胆管胆固醇结石的形成，在方剂上有待进一步探讨。
参考文献
1 黄志强，石景森，王炳煌.肝胆外科基础与临床.北京:人民卫生出版社，2003，3.
2 Uchiyama K，Onishi H，Tani M，et al.Indication and procedure for treat-ment of hepatolithiasis.Arch Surg，2002，137（2）:149-153.
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5 曾勇，肖路加，姚辉华，等.兔胆红素钙结石成石过程中血清、胆汁免疫球蛋白和胆囊免疫球蛋白分泌细胞含量的变化.华西医科大学学报，2000，31（2）:155-158.
6 王顼，钱升广，李章，等.胆道外引流后胆汁成分测定与分析.医师进修杂志，2002，8（25）:37-38.
作者单位:1430061湖北武汉湖北中医学院（ △ 2002级研究生）
442000湖北省十堰市人民医院普外科