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【Abstract】 Make an analysis on tirty-five cases of ravage liver trauma.Emphatically discussing the cause of liver trauma，diagnosis，cure measure，prevention and cure of complications.
【Key words】 ravage liver damage cure
创伤性肝损伤是急诊中一种危重急腹症。总结我院1998年9月～2002年7月共35例创伤性肝损伤的救治，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组创伤性肝损伤35例，其中男27例，女8例。年龄6～68岁，平均31.5岁，住院时间1～70天。闭合性损伤31例（88.6%），其中交通伤20例（57.1%），坠落伤5例（14.3%），拳击钝器伤4例（11.4%），挤压伤2例（5.7%）;开放性损伤4例（11.4%），全为刀刺伤。合并其他腹腔脏器损伤15例（42.9%），其中脾破裂8例（22.9%），肾挫伤3例（8.6%），胃肠破裂2例（5.7%），膈肌损伤1例（2.9%）。合并其他部位损伤21例（60%），其中胸部外伤10例（28.6%）（包括肋骨骨折6例，血气胸2例，肺挫伤2例）。脊柱四肢骨折6例，头颅外伤4例，会阴部血肿1例。手术28例，非手术7例。
入院时均有明确外伤史，除2例合并颅内出血有意识不清外，均有不同程度肝区疼痛或右季肋部疼痛，2例伴呃逆症状。体检均有不同程度肝区叩痛。本组30例进行了腹腔穿刺抽出不凝血26例（86.7%），一次阳性率为63.5%。B超检查23例，阳性发现20例，阳性率87.0%，31例行CT检查，发现肝损伤28例，阳性率90.3%。
1.2 救治措施 本组手术28例，非手术7例，其中6例直接送手术室抢救，5例获救，手术单纯缝合止血17例，肝修补加明胶海绵或带蒂大网膜填塞6例，肝叶切除2例，肝动脉结扎2例，纱布或纱条填塞1例，自血回输9例，非手术治疗是密切监测生命体征与腹部情况，禁食，胃肠减压，药物止血，抗感染，营养支持，定期复查B超，CT动态观察。
按美国外科创伤学会（AAST）制定的分级标准 ［1］ 作出肝损伤程度分级，并经手术证实:Ⅰ级6例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。
2 治疗结果
治愈32例（91.4%）。术后并发症7例，其中胸腔积液4例，3例B超引导下经皮穿刺抽液治愈，1例行胸腔闭式引流后治愈。膈下脓肿及肝下脓肿各1例，经抗感染，引流，支持等处理治愈。胆瘘1例，再次手术后治愈。28例得到随访，时间3个月～3年。CT扫描肝脏无异常回声。
死亡3例（8.6%），全部为严重合并伤，其中1例死于术中无法控制的大出血，多脏器功能衰竭1例，ARDS1例。
3 讨论
3.1 创伤性肝损伤的伤因及诊断问题 本组病例交通伤是主要致伤原因，占57.1%，这与交通日益繁忙，车辆多及驾驶员安全意识不强有关。据WTO统计，1998年全球因道路交通伤（RTI）而致死的人数为117.1万人，成为全球的第十位死因，占全球总死亡人数的2.2%。凡下胸部、上腹部或右季肋部有外伤史或这些部位有擦伤、瘀斑、裂创等损伤痕迹，右第六肋以下肋骨骨折或受伤后自诉右上腹疼痛、压痛、叩击痛等，均应积极考虑到肝损伤。季肋部肋骨骨折常是致肝脾损伤的重要原因 ［2］ 。尤其对合并仍有昏迷史，不要因其他伤情而忽视肝损伤的存在可能。有学者主张对所有合并伤，特别是意识不清者，要常规做腹腔穿刺检查 ［3］ 。此类患者往往合并伤发生率高，本组为60%。有文献报道其死亡率高达20%，损伤脏器越多，死亡率越高 ［4］ 。
腹腔穿刺是简单易行而又很重要的诊断手段。本组做了30例腹穿，阳性26例，阳性率达86.7%，而一次腹穿阳性率仅为63.5%。因此，不应满足于一次穿刺的阴性结果。必要时可变换不同部位、深度、方向、体位、时间，甚至不同医生的反复穿刺是提高腹穿阳性率的有效手段。腹腔灌洗对腹内少量出血比一般诊断性穿刺更为可靠。据Oslen前瞻性研究，在同样伤员，腹穿对腹腔内脏器伤的阳性率为21%，腹腔灌洗则为100% ［5］ 。B超不仅能发现腹腔内积血而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助。CT对认识肝损伤的部位和伤情可提供较其他方法更为细致的图像。当患者病情危重时，不应强求术前做此检查。
3.2 救治方式及手术时机 本组有7例行保守治疗，肝是唯一有能力在浅表撕裂伤后能建立自动止血的。一般认为Ⅰ～Ⅲ级的创伤，入院时生命体征平稳，血流动力学稳定，腹腔内出血量少于500ml，动态观察无继续出血，无其他脏器损伤，无腹膜炎体征，在严密监测下进行保守治疗，输液、输血、镇静止痛、吸氧、胃肠减压、抗感染、支持治疗、定期复查B超及CT。多数患者来院时病情危重，约73%～90%病人有不同程度的休克，一经明确，即使血流动力学不稳定，在抗休克同时早期手术。甚至可以在没有术前准备的情况下，立即进行手术止血，只有这样才有生存机会。本组有8例患者直接送手术室进行手术探查，6例获救，对此类患者不应盲目观察及追求血压的回升。
3.3 手术方式 肝损伤的手术处理原则是彻底止血，清除失去活力的碎裂肝组织和放置腹腔引流及防止继发感染。止血是处理肝损伤的关键，能否有效地控制出血直接影响肝损伤的死亡率。进腹探查要迅速而准确，尽快吸尽腹腔积血，迅速找到出血部位。创面止血完成后，再用粗针线间断缝合关闭创面，或用带蒂大网膜覆盖在创面上。有活动性出血的部位，先用盐水纱布填塞止血，如压迫填塞仍无法止血，应立即用无损伤血管钳通过Winslow孔阻断第一肝门（Pringle's法），阻断时间最好每次不超过15min，以免引起肝缺氧坏死。如仍无法控制出血，则可能有肝静脉及肝后腔静脉损伤，此类患者死亡率达50%～80% ［6］ ，此时应果断开胸，扩大切口，显露血管，直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻断的血流。
3.4 并发症的防治 本组7例术后并发症。膈下脓肿及肝下脓肿各1例，经抗感染、穿刺、引流及支持治疗而愈。胸腔积液4例，术后肺部并发症较多，要保持呼吸道通畅。1例为合并胆总管损伤，术后出现胆瘘，再次手术行胆总管空肠Roux-y吻合术治愈。预防及减少并发症的关键是手术止血要尽量彻底，仔细探查，缝合不留死腔，充分有效引流。充分的肝周引流是减少腹腔内积血、积液及膈下感染、胆汁性腹膜炎的重要环节，并可通过引流观察出血及胆瘘情况 ［7］ 。
参考文献
1 Moore EE，Cogbill TH，Jurkovich GJ，et al.Organ injury scaling:spleen and liver（1994revision）.J Trauma，1995，38:323-324.
2 姜洪池，侯利民.腹部实质性脏器损伤的诊断与剖腹探查.中国实用外科杂志，2003，23（7）:393.
3 秦仁义，邹声泉，吴在德.肝外伤169例治疗体会.中国实用外科杂志，1997，2:103-104.
4 陈淑珍，夏振龙.腹部急症学.北京:人民卫生出版社，1991，280.
5 景炳文.急诊急救学.上海:上海科学普及出版社，1997，506-507;512.
6 徐思立.严重肝外伤的外科治疗进展.普外临床，1992，7:292.
7 房淑彬，五泉.67例闭合性肝脏损伤的诊断及治疗.外科理论于实践，1996，1:146.
作者单位:200062上海市普陀区中心医院急救外科