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1 病机及治疗原则
腹泻的诊治，必须抓住脾胃受损与湿邪为患这两个主要环节。《景岳全书》有:“泄泻之本，无不由于脾胃”，“暴泻多实，久泻多虚”因脾为中州，主运化而升清气降浊气，脾胃旺盛则清阳上升，化生气血，只是在脾胃功能受损的基础上湿邪才能为患，由此可见，腹泻治疗当以健脾为主。然而腹泻的发生多因湿邪为患，也是脾虚腹泻的特点，故治疗当中应健脾除湿。脾气恢复，则运化有权，湿邪去而腹泻则止，所以健脾除湿又须恰当配合，全面辨明证候来主次用药，才能收到预期的效果。但慢性泄泻的治疗，又不能单从健脾祛湿论治。《内经》谓:“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜”，“气有余，则制己所胜而侮所不胜;其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”，这就是说治疗上要考虑其它脏器，要发于机先，主要考虑所胜与所不胜的两个关系，对于慢性腹泻就是要兼顾肝肾，以加强肝肾之正常功作用，以及因此减少其对脾的不利影响，从而有利于脾本身的治疗和恢复。张景岳说“泄泻不愈，必自太阴传于少阴”，说明久泻不愈，必伤及肾，肾阳与脾阳关系密切，肾阳虚弱则不能温润脾土，从而影响脾胃对水谷的腐熟，亦能导致或加重腹泻。所以在慢性腹泻的病机上，除了脾胃虚弱之外，肾阳不足也是一个重要因素。脾弱则肝旺，可见胁痛，其腹泻随着情志的变化而增减。
2 治疗用药
治疗上多采用健脾、利湿、疏肝。健脾多用参、术、芪之品，此类药性甘温，属脾阳虚甚、中气下陷、久泻不止者用之恰切，但对湿困脾阳、气机不畅者，用此类药常易引起腹满，反而滞邪，故当在补脾药中加入调理气机之品，如砂仁、草豆蔻、陈皮、蚕砂等以行气化浊，其中砂仁一味，行气调中、温肾化湿，方中恒加之;或加一些芳化之品，如佩兰、藿香等以芳化醒脾，湿化则气亦化，临床权宜用之，每获良效。脾胃之虚，又因肝木乘袭太过，辛燥之品易动肝火，劫伤肝阴，更使肝相乘于脾，导致脾土更虚，每见怒后饮食者，则必多泻，或怒后即泻，是肝旺脾虚、肝木乘袭太过也，方中当加入白芍、当归、生麦芽之类以抑土扶木。
3 经验总结
总之腹泻的主要环节是脾胃受损和湿邪为患，但脾胃受损是标是因，湿邪为本为果。根据临床用药情况，常选用名医林夏泉的“理泻汤”方如下:（基本方）党参15g，云苓15g，蚕砂15g，砂仁4.5g（后下），白芍12g，台乌药9g。此方健脾祛湿，兼顾肝肾，实为腹泻验方。舌苔白腻而厚者加藿香、苏梗、陈皮、白芷，金元医家李东垣说:“白芷气性芳香，能通窍止久泻”;舌苔黄腻者去党参，以苦寒佐之，加黄柏、黄连、栀子等;肾阳虚损、命火不足者常配以温化之剂，如补骨脂、吴茱萸、炒米壳或炮姜补火暖土，另可增加莲肉一味以助茯苓渗湿止泻之功，兼可补肾;中气下陷者原方重用党参，加白术、黄芪及柴胡、葛根以升提中气;怒后饮食而泻、完谷不化者方中重用白芍，加防风泻肝祛风以扶脾;食滞者加鸡内金、焦三仙、枳实等。但食滞者多损伤中气，气虚者每易食滞，食滞者宜消，气虚者宜补，若只健脾则愈补愈泻，必致气机不利，已滞之邪不得去，反之，单消不补，则正气愈虚，积滞难下，所以当消补兼施，避免闭门留寇，于前方中枳实配白术共奏补脾除湿、疏理气机之功。临床当以见证为依据，总之，以补正祛邪或驱邪不伤正为原则，变化应用之。久泻不止者可加入涩肠止泻药，如赤石脂、炒米壳、诃子、乌梅炭，方如《伤寒论》中桃花汤，效果颇佳。另外在治疗本病时常用炒谷麦芽，用量30g，即《内经》“土郁发之，木郁达之”之理。此外，怡情养性，调畅情志，对饮食禁忌也应重视，饮食宜清淡，易消化，忌生冷，辛辣厚味、醇酒等，使脾胃功能得以恢复，饮食上让病者以山药适量做粥常服，乃仿张锡纯薯蓣粥之意。因“山药汁本粘稠，若更以之做粥则稠粘之力愈增，大有留恋肠胃之功也;其性本收涩，滋补肾经，使肾阴足而小便自利，大便自无溏泻之患”。亦体现出中医药食同源的特点。
作者单位:435400湖北省武穴市第一人民医院