同种异体肾移植围手术期的护理

　　【摘要】 目的  探讨同种异体肾移植围手术期的护理措施。 方法  对4例同种异体肾移植患者进行了术前心理护理、特殊准备、病房准备，术后取适当体位、严密监测生命体征、做好基础护理、各种管道的护理、消毒隔离、排斥反应的观察及健康指导。 结果  4例患者经实施有计划的护理措施后除1例出现肾血管吻合口破裂取出移植肾脏外，3例患者康复出院，无护理并发症。 结论  通过对本组病例的护理使我们体会到，加强肾移植围手术期护理是肾移植成功及移植肾/人长期存活的重要因素。
       
    
　　肾脏移植手术是终末期肾病的有效治疗方法。我科自2001～2005年共进行肾脏移植手术4例，除1例出现肾血管吻合口破裂取出移植肾脏外，其余3例均获成功。现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料
    
　　肾脏移植4例中，男2例，女2例，年龄22～37岁，均为慢性肾炎尿毒症患者，肾移植前血液透析时间最长4年，最短6个月，现3例患者生活自理，生活质量如正常人。

　　2 护理
    
　　2.1 术前护理
   
　　2.1.1 心理护理 （1）要热情接待患者，尽快与患者沟通，认真做好护理体检，作好各项术前准备及病室消毒工作。（2）患者入院后，总是千方百计打听手术的成功率及手术的危险性，应耐心解释，给患者多举一些成功的病例，使患者充满信心地接受手术。（3）认真观察生命体征的变化，对于术前少数精神特别紧张的患者，在进行治疗和护理工作时要讲清各项操作的目的与重要性，手术前晚可适当给予镇静药，以保证睡眠充足，情绪稳定。（4）向患者及家属介绍手术情况、术后注意事项及可能发生的问题，如排异反应的可能性，严密隔离的意义，以取得配合。术中出现不适，可张口呼吸，但不能鼓腹，以免延长手术时间。
   
　　2.1.2 移植病房隔离要求 接受移植的患者因用大量免疫抑制剂，极易发生感染，因而对病房有较高的隔离要求:术前1d对病房进行空气消毒，床上用品、病员服等进行高压消毒，病房内所有物品包括床、床头柜、灯架等均用0.1%的含氯消毒液擦拭，用0.1%的含氯消毒液拖地面。一般准备非要求携带的物品不允许带入病房;禁止家属进入隔离区，术前写下电话号码，或安排家属等候室，以便随时联系;转入康复期后家属不得与患者同房间进餐、休息、睡眠，家属进入病房需穿隔离衣戴口罩;每日用消毒液拖地，擦桌面、墙面，紫外线照射消毒，1次/d，每次30min。
   
　　2.1.3 物品准备 备好监护仪、输液泵、微量泵、集尿器、体温表、听诊器、磅秤、漱口液、吸氧管、尿比重仪等。同时准备术后常备用药物，如免疫抑制剂、利尿剂、升压药、降压药、雾化剂等。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 一般护理
   
　　2.2.1.1 体位 术后1周实行保护性隔离，给予特别护理。术毕，回房即告之患者，手术已顺利完成，使患者在心理上放松。按麻醉常规护理，禁食，主动了解术中情况。肾移植侧下肢抬高30°～40°，有利于下肢静脉回流，减少切口疼痛、腹壁对移植肾的压迫及血管吻合处张力，有利于伤口愈合 ［1］ 。
   
　　2.2.1.2 基础护理 肾移植患者由于病情重、体质差，加上长期使用免疫抑制剂，致抵抗力下降，抗病力减弱。因此，要加强基础护理，保持口腔清洁，预防口腔感染，室内定时通风，保持空气清新。同时加强皮肤护理，每2h协助患者翻身1次，但避免卧向移植肾侧;床铺要整洁，定期消毒被褥，及时更换床单，保持干燥、柔软、舒适，以预防褥疮;及每日叩背一次防坠积性肺炎的发生。患者住隔离病房，由专人护理，卧床1周。医护人员进出病室应穿隔离衣，戴帽、口罩，换鞋。
   
　　2.2.1.3 生命体征及移植肾功能的观察 应每小时测血压、脉搏、体温、中心静脉压1次，要高度重视异常血压和体温改变，警惕排斥反应的发生，生命体征平稳后改为4次/d。肾移植侧下肢避免穿刺输液及测量血压，肾移植后动脉血压<16kPa时，极易引起移植肾血流灌注不足，发生急性肾小管坏死，术后维持收缩压>16kPa可保证移植肾有良好的血液灌注，预防血容量不足以及发生不可逆的移植肾血管内血栓形成 ［1，2］ 。但是，动脉收缩压>24kPa，体循环血压过高可能致血管吻合口漏血和脑血管意外。因此当动脉收缩压≥24kPa或<16kPa，尿量<50ml/h或>250ml/h时立即通知医师及时处理。
   
　　2.2.2 准确记录液体出入量 肾移植术后3～5d为移植肾的多尿期，要严格掌握出入液量，患者24h的出入总量相差不易超过1500ml，在留置导尿管期间，应记录每小时的尿量，拔除导尿管后，应记录每次尿量。
   
　　2.2.3 各种管道的护理 要经常检查各种导管是否通畅，防止扭曲、脱落和堵塞等。要经常挤压引流管，并使之通畅。肾移植术后因局部渗出较多，多采用闭式引流，每日更换引流袋1次，3～4d拔除。留置导尿管时间不宜过长，一般为3～5d，每日清洗尿道外口1～2次，冲洗膀胱2次。导尿管拔除后要定时督促患者排尿，记录每次尿量。
   
　　2.2.4 保持电解质平衡 术后每日抽血测定电解质及BUN、Cr等肾功指标，为临床治疗提供依据。多尿的患者可制定循环输液表。
   
　　2.2.5 饮食护理 患者肠蠕动恢复后可进流质饮食并改为半流质、普食、给高蛋白、高热量，多维生素、低脂肪饮食。但禁食人参类补品。
   
　　2.2.6 保持大便通畅 术后三天未解大便，应给予少量缓泄剂，防止大便干结，患者屏气用力使腹压升高，造成移植肾血管破裂等严重后果。
    
　　2.2.7 指导应用免疫抑制剂 患者术后均采用环孢素加强的松加骁悉三联用药，严格执行查对制度，尤其在排斥反应发生时更需慎重，因患者需终生服用免疫抑制剂，护理人员应指导其正确合理用药，如环孢素按时按量服用，早晚各服1次，以确保血中有效浓度，切忌将1日量1次服用完，胶囊应贮存25℃以下，仅在服药前，才将它从铝箔外壳中取出等，并向患者讲解应用免疫抑制剂的目的，必要性和副作用。嘱其定期检测免疫抑制剂的浓度及身体免疫状况。

　　2.3 出院指导 （1）保证充足的休息与睡眠，避免剧烈活动防止受凉感冒。（2）每日测血压、体温、24h出入量，尿量每天少于1000ml应复查。（3）向病人讲解坚持应用免疫抑制剂的目的及重要性，按时按量吃药，出现腹胀、腹泻、水肿、情绪变化及移植肾区疼痛，要及时复查。（4）定期复查血常规、尿常规及血药浓度等。（5）因术后长期服用激素类药物，故新陈代谢增加，要食用低碳水化合物，低盐高蛋白饮食。（6）注意移植肾的自我保护，免受外伤，避免使用对肾脏有损害的药物。
     
　　参考文献
    
　　1 吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社，1993，1133.
   
　　2 黄国华.简明泌尿外科学.南昌:江西科学技术出版社，1996，37.

　　作者单位:518051广东省深圳市南山人民医院泌尿外科