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The research exploration of the lumbar vertebral stability anastomotic type in lumbar vertebral post-disktectomy（report of36cases）
Li Guoqiang，Liu Guirong
Maternal and Child Health Care Hospital of Binzhou，Binzhou256600.
【Abstract】 Objective To discuss the lamina of vertebral arch of lumbar vertebral excision then rebuild the spine line to keep up the lumbar vertebrae stability.Methods In lumbar vertebrae operations，selected36patients that they were cut lamina of vertebral arch，and protect small articular process，rebuild the spinous and supraspinal and interspinal ligament on old station.29patients are half excision，7patients are all excision.Results No one dis-appear lumber vertebrae move or lumbar vertebrae unstable.Conclusion It's a new way to lamina of vertebral arch operation.After lamina of vertebral arch excision，keep the small articular process，rebuild spinous and supraspinal lig-ament，may prevent lumber vertebrae moving and unstable.
【Key words】 anastomosis spinous stability lumbar vertebrae
研究探索腰椎椎板切除术后，重建腰椎后柱，以保持腰椎稳定的方法，主要就利用将棘突、棘上韧带重新缝植在原来位置，在腰椎后伸时发挥棘突的支撑作用，前屈时发挥棘上韧带的牵拉和保持张力的作用以及小关节突保持旋转作用，以保持腰椎稳定性。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1997～2002年，本组36例全部选择腰椎间盘脱出椎间盘和髓核摘除同时需要做椎板减压的病人。其中男25例，女11例。年龄最大63岁，最小26岁，平均年龄44.5岁。病史最长12年，最短半年，平均5年。咬下后重新缝植的棘突，1个1例，1.5个4例，2个12例，2.5个7例，3个11例，5个1例。缝植棘突的位置，L 4 1例，L 4 ～L 5 4例，L 4 ～L 5 12例，L 3 ～L 4 ～L 5 7例，L 3 ～L 4 ～L 5 11例，L 1 ～L 2 ～L 3 ～L 4 ～L 5 1例。
1.2 术前检查 手术前认真进行询问病史、查体，均做过屈过伸位X线拍片。排除术前是否存在有腰椎滑脱和不稳的存在。避免影响对手术后效果的评价，选择没有腰椎骶化，骶椎腰化，腰椎隐裂，腰椎崩解等情况存在的病例。均做CT检查。11例做了MRI，4例做了椎管造影。本组病人是腰椎间盘脱出，腰椎退行性变，椎管狭窄，侧隐窝狭窄，有黄韧带肥厚患者。术前均无腰椎滑脱、腰椎不稳的存在。1.3 手术方法 硬膜外麻醉23例，局部浸润麻醉13例。侧卧位11例，俯卧位25例。常规手术区皮肤消毒铺巾，取后正中切口，长度根据手术大小而取。副肾素生理盐水局部浸润止血。切开皮肤皮下组织，腰背筋膜，先沿棘上韧带两侧，贴近棘突切开，用大号骨膜剥离器分别沿棘突两侧剥离到相应的横突，填塞无菌绷带压迫止血。取出绷带后，用椎板拉钩或自动牵开器向两侧牵开，暴露出棘突和椎板。在要切除棘突的两端位置，先切断棘上韧带和棘间韧带，再将棘突咬下，使咬下来的棘突、棘上韧带和棘间韧带相连接，放入盐水纱布中备植。扩大椎管，切除暴露黄韧带。逐渐扩大椎管，根据原设计手术的需要，切除半椎板或全椎板等。保留小关节突。关闭切口时，用大三角针7号线，将修正好的棘突缝植在原来位置上，先缝棘间韧带，再缝棘上韧带，为了近期不使缝上的棘突塌陷，造成压迫脊髓，将棘上韧带悬吊在皮肤上。
1.4 术后处理 术后卧床休息，每2h帮助翻身一次，48h拔除引流，72h被动活动下肢，3周后下床扶拐活动。
2 结果
本组35例切口一期愈合。1例肥胖病人因皮下液化，切口换药20天愈合。所有回植的棘突无坏死、无脱落、无塌陷压迫脊髓现象。多数病人3周下床活动。本组1例63岁女性病人，肥胖型，L 2 椎间盘脱出，中央型，腰椎管狭窄，术前半年双下肢剧痛，用了各种保守疗法，卧床不起，双下肢肌力2级。行髓骸摘除，半椎板切除减压。L 1 ～L 5 棘突一次性咬下，全程一次性回植，切口Ⅰ期愈合。2个月下床扶双拐活动。3个月弃拐生活自理，从事一般家务。8个月随访恢复正常。
3 讨论
椎板减压，髓核摘除手术中包括后路全椎板切除，半椎板切除或椎板开窗术。从远期效果看，椎板开窗效果最好。全椎板切除效果差，腰椎不稳，肌肉萎缩和硬膜受压，粘连等，并发症发生率高 ［2］ 。在手术后腰椎稳定性的诊断和定义，从理论和临床中有所争议 ［3］ 。腰椎板切除之后，仍有一些症状，如局部有不适和隐疼，牵扯痛，腰椎活动受限等。应加以分析和区别。术后有腰椎滑脱和不稳，一是考虑到病人术前是否就有;二是考虑到瘢痕挛缩;三是考虑到是否有原发病，神经疾病，类风湿等及手术本身的原因。这些原因应与滑脱和不稳相区别 ［4］ 。但是，腰椎棘突椎板切除后，后柱破坏严重，其稳定性至关重要，仍被人们所重视。实施什么样的术式防止术后滑脱和不稳，解决这一问题，临床上做了大量研究探讨。以往应用了各种内外固定的方法，如钢板、各种内固定棒、石膏背心、支架等。这些方法对稳定都起到了很大作用。但并发症很多，如:松动、滑钩、断棒、异物反应、固位置不对，需要二期手术取出内固定。当前也有锯开椎板，手术结束时再将其放回原处的少量报道。仍在观察随访之中。重新缝植棘突，用自身组织建立起后柱，保持腰椎的稳定性。一是符合人体的生物生理特性，避免了异物反应，减少了并发症。二是减少了手术创伤，缩短了手术时间。三是避免了二次手术创伤。脊柱的棘突具有杠杆作用，肌肉、韧带附着其上。更加强脊椎的坚固性及稳定性 ［5］ 。棘上韧带呈连续的细索状突起。是一条坚强连接棘突的韧带，当脊柱屈曲90°时。骶棘肌松弛，仅由韧带保持脊柱的姿势 ［6］ 。一般来说，切除腰椎棘突、棘上韧带和椎板，尤其是长距离多个棘突切除后，腰段后柱出现缺如，也就是保持腰椎稳定的后柱装置缺如，后方保持身体姿势的强大拉力断裂，失去后张力和拉力，就使腰椎不稳或滑脱。因此，（1）重新缝植棘突、棘间韧带和棘上韧带，保持了原来的生理形态，恢复了支撑力，保持了张力和拉力功能。在最大程度上保持了后柱使之腰椎稳定的作用。（2）虽然切除了半椎板或全椎板，缝回棘突后，直接起到椎管成形。（3）保留了小关节突，使之腰椎的旋转和侧曲不受影响。小关节突在腰椎稳定中的作用很大。再手术中应避免部分切除或全部切除，否则将引起腰椎明显不稳，最终导致慢性腰痛等症状。全椎板切除虽然对腰椎稳定性无显著影响，但术后易形成大量瘢痕压迫、粘连，其抗压力强度明显减小。当合并小关节突全部切除时，不仅要考虑手术野的显露问题，还应评价腰椎的生物力学性能，根据其具体情况选择具体术式，在减压的基础上，尽量减少结构损伤，保持其稳定。
综上所述，在研究探讨腰椎椎板切除后，怎样使腰椎稳定的术式方面，笔者体会到，保留小关节突、缝植棘突和棘上韧带，符合人体生物性能和功能、手术时间短、创伤小、并发症少、恢复快、费用低，是患者容易接受的较好的手术方式。
参考文献
1 陈献南，李毅中.提高腰椎间盘突出症手术疗效措施探讨.中国骨伤，2002，（15）:2.
2 扬惠林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题讨论纪要.中华骨科杂志，1994，（14）:60.
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5 郭世泊.临床骨科解剖学.天津:天津科学技术出版社，1988，133 -207.
6 戴先文，王全平.腰椎后路手术对其稳定性的影响.中国骨伤，2002，（15）:11.
作者单位:256600山东省滨州市妇幼保健院