【摘要】 针对《
医疗事故处理条例》出台后，对
护理记录提出了新的要求，根据我院护理记录中存在的问题，分析原因及采取的对策进行阐述，旨在提高护理记录质量。
护理记录是记录病人从入院到出院治疗及护理的全过程，它既反映了病人病情变化、转归情况，也是重要的法律资料，因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。但长期以来，由于对护理记录重视不够和护理人员本身素质的原因，至今护理记录中仍存在一些尚需改进的问题。
1 存在问题
1.1 护理记录不能完全如实记录护理行为，准确反映病情变化 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果以及观察到的病情在护理记录中未完全如实记录，护理记录不能真正准确描述护理行为。比如，对一位颅内出血病人的记录中，有多处记录病人病情，用药情况以及注意预防褥疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防褥疮没有文字记录，对
手术病人，护理记录不能反映持续性动态护理情况，经常出现这样的描述“术中顺利、病情平稳、安返病房”，对于这样的主观资料本不应出现在护理记录中，但却经常出现，许多客观资料，如“手术名称、麻醉方式、病人回房时间、麻醉清醒时间，伤口引流情况，生命体征及注意事项等记录常常出现记录不完整。
1.2 护理记录不能反映护理连续动态过程 护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着一个人从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应是一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，加上目前全国没有统一的书写标准，没有确定的护理记录频次，多数护士只记录某一天，某一时段的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全连续性体现护理动态过程。
1.3 护理记录逻辑性差，前后不连贯，甚至矛盾 护理记录不同于护理交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次病人采取治疗和护理措施后在下一班次出现的结果，下一班要准确记录病人的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。
1.4 护理记录漏记 部分护士随时记录意识差，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象比较多。如一位
肝硬化病人，在病情稳定一周后的某天夜里出现睡眠欠佳，烦躁，当班护士未作护理记录，只是口头给下一班交班，而在下一班病人出现昏迷，病情急剧恶化，这种情况反映出护理记录时记录不全，重要指征未作相应记录。
1.5 护理记录没有体现因人施护和因需施护 相同专科的护理记录内容千篇一录，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出病人的个体特征，如同是
糖尿病人，对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理是不一样的，健康教育不同，病人应掌握的技能也不一样，对于初患糖尿病的人主要是要学会自己注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染，发生低血糖时的自救方法，而对于长期患糖尿病的则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。
2 原因分析
2.1 护士法律意识淡薄，对护理记录认识不足 2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》等法规对护理记录的内容和书写均作了严格要求，而以往的护理记录不随病历存档，使护士和护理
管理者都产生护理记录只是医院保存的内部资料的错误认识。另有些护士对写好的护理记录只停留在应付病历质量检查上，思想上不够重视，在书写时想当然或者在书写时有涂改现象，常常是未执行的内容写在护理记录中，或者执行过了的护理措施未在护理记录中体 现出来，忽视了护理记录的法律属性。江苏省老年医院的刘世晴、黄厚娟在对该院75名
临床护士进行护理记录书写质量影响因素的调查中发现，不能意识到自己的每一句话，每一个签名都具有法律责任的护士占37.33%，这充分体现了护士对护理记录的认识方面存在不足。
2.2 护士知识水平欠缺 我国的护理教育长期以来以中专教育为主，虽然近年各个医院加强了护士的再教育，但总体上护士的理论水平还是不能满足患者及家属的护理服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或者只重视病人的精神、饮食，按医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及病人个性化的特点。另外部分护士语言表达能力欠缺，语句不通顺，都影响护理记录质量。
2.3 护士人员不足，工作量大 我国多数医院普遍存在护士缺编的现象，导致护士整天忙于打针、输液、领药、发药、做基础护理等操作，无暇顾及对病人病情的观察和病历的书写。护士值班时常常只有一个人当班，要管理几十个病人，单输液、更换液体就可以使这个护士忙碌不停，根本没有时间作护理记录，所以多做少记、做了不记、不能及时记录的现象比较普遍，致使护理记录不完整，缺乏连续性。
2.4 病人及家属对护士不信任 一直以来的护士从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液、病情不应该对护士讲述。这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。
3 对策
3.1 增强护理人员法律意识，提高护理记录质量 《医疗事故处理条例》实施后，迫切需要提高护士各方面的素质，鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立护理记录既是记录病人病情及治疗护理措施，为医生提供诊疗方案的文字资料，同时也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据。
3.2 规范管理，切实做好护理记录
3.2.1 制定统一的书写标准，严格记录质量 护理记录在记录内容、格式、要求和管理上要适应举证责任改变的新形式，体现护士的责任感和证据意识，统一护理记录格式，取消主观资料，客观书写护理记录。在护理记录中，严把护理记录质量关，上级护士有责任检查下级护士书写的护理记录，及时发现护理记录中一些不恰当的措词、用语和笔误等，并对错误进行修改，提高护理记录质量。
3.2.2 合理排班，充分合理利用人力资源 （1）合理安排班次，保证管床护士与自己所管病人连续接触。相对固定的管床护士，使每个病人都有固定的护士管理，以便全面系统地收集病人的资料，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录，保证护理记录质量。（2）充分合理利用人力资源医院管理者要真正支持、重视护理工作，解决护士严重缺编问题，把护士从繁杂的工作中解放出来，让护士回到病人身边，另外要合理利用人力资源，可以让高年资有经验护士监督护理记录的书写质量，实行弹性排班，防止在繁忙的时候人手不足，顾此失彼，影响护理记录质量。
3.3 根据专科特点，规范护理记录的书写程序 根据每种疾病、每位病人的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护，因需施护的护理特点。
3.4 交流护理记录经验 在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时应把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录经验，同时让年资高的护士检查指导年资低的护士书写护理记录。
3.5 加强护患沟通，提高病人对护士的信任度 病人对管床护士是否信任，直接影响着护士收集资料的真实性。护士应加强与患者沟通，了解并切实解决患者的需要，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，对指导护士因人施护、因病施护，作好护理记录都有非常重要的作用。
（编辑李 弋）
作者单位:400704重庆北碚区天府矿务局总医院
作者：
夏琼超 2005-6-16