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1 具体做法
1.1 书写标准及质控要求 根据卫生部、国家中医药管理局，国中医药发［2002］36号文件规定:手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束时即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料的清点核对，巡回护士和器械护士签名等。以上规范要求自2002年9月1日起实施。规范要求项目中只有术中护理情况是新加内容，但如何书写没有详细规定。根据病历书写规范基本要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点准确。需复写的资料可以用蓝色油水的圆珠笔等要求。作者制订了本院的手术护理记录单书写评分标准，使每名手术室护士均掌握标准要求并按标准执行，护理部定期检查书写质量，发现问题及时反馈解决。手术室巡回护士自查，下一班查上一班，层层把关，及时纠正缺陷与不足，确保手术护理记录的规范书写。2年多来，完成手术护理记录3000余份，包括普外科、骨外科、颅脑外科、胸外科、妇产科等大中手术。其规范书写合格率达100%。
1.2 具体项目填写说明 填写眉栏一般项目包括:科室、年月日、姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、术前诊断、手术名称、药物过敏史、体重、手术间、无菌包监测、标本送病理、手术开始时间、手术终止时间、其它、器械敷料名称、数量（有术前、术后两栏）、器械护士签名（为确保术毕手术护理记录单及时完成，术前器械护士要亲自签名）、巡回护士签名，术中护理情况，在空格栏用文字书写记录。内容包括:入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、特殊器具的使用情况（巡回护士执行的）如:电动止血仪的使用。需与其他护士交接的事项，如剖宫产新生儿的观察及交接，出室时间、出室时血压、脉搏、意识、皮肤等情况。输血要记录血型、成分及量，尿要记录颜色、性质及量，引流管的数量及部位，引流液的情况。
1.3 指示卡与标识 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术记录的背面，分别标明无菌包及器具名称。
1.4 心理护理记录说明 病人如果清醒，护士必须进行心理护理（在与病人交往过程中，以积极的态度、言语和行动，影响病人的认知评价，改变其心理状态和行为，缓解或减轻病人焦虑、紧张等负性情绪体验，从而调动病人的主观能动性，积极配合手术治疗 ［1］ ）并记录。体现出护士写的即是护士做的。
1.5 举例 产科术中护理情况记录 孕妇于10:50接入手术室，予心理护理，建立静脉通路，协助硬膜外穿刺成功后，取仰卧位，留置尿管，清点器械敷料，吸氧，手术开始，11:35剖出一男婴，阿氏评分10分，术中补液1000ml，持续导尿，引流出淡黄色尿液450ml，清点器械敷料无误后关腹;术毕，协助敷料固定。产妇神志清，血压120/65mmHg，呼吸20次/min，脉搏88次/min，切口外皮肤完好无损，新生儿由病房护士抱回病房。12:20停氧，护送产妇安返原病房。
2 讨论
（1）一般项目填表与术中护理情况文字记录相结合的记录方法，符合新的规范书写要求，既避免漏项，又使术中护理情况得以客观、真实、准确、及时、完整的记录。（2）整个手术护理记录的完整书写，体现了手术中的作用，反映手术室护士的责任和思维过程，避免了单纯填表式的机械性，增加了思维条理性，有利于手术护理质量的不断提高。（3）文字书写具有灵活性，适应于骨科、妇产科、颅脑外科、胸外科、普外科等各科手术，护士只要按手术护理活动进展情况客观、真实、及时、准确、完整记录即可。（4）书写内容要求，既要如实记录手术护理过程，又要避免繁杂琐碎，因此要求护士运用简练的语言进行描记。由于护士的书写水平不一，要求护理部和手术室质控组经常进行督导检查，发现不足及时纠正，以不断提高书写质量。
参考文献
1 丁宝坤.护理心理学.北京:中央电视大学出版社，2000，8，9.
作者单位:266700山东省平度市中医医院