【摘要】 目的 评价新一代抗血小板药物氯吡格雷对急性心肌梗死静脉溶栓疗效和安全性的影响。 方法 将131例静脉溶栓治疗的急性心肌梗死患者在传统治疗的基础上，随机分为氯吡格雷治疗观察组和对照组，观察两组之间疗效、致死性和非致死性并发症、左室射血分数的差别。 结果 两组死亡、出血及非致死性并发症，差异均无显著性。氯吡格雷组LVEF明显高于对照组、死于心功能不全的病例明显少（P<0.05）。 结论 氯吡格雷能更好保持心肌收缩功能，降低与心功能不全相关的死亡，不增加出血危险。
静脉溶栓治疗能使50%～60%ST段抬高型急性心肌梗死患者发生再灌注，明显降低病死率，然而，有20%以上经溶栓发生再通的病例发生梗塞相关冠脉再闭塞 ［1，2］ ，溶栓药物能增加血小板激活 ［3］ ，降低溶栓疗效，增加再闭塞危险。ISIS-2研究证明，溶栓治疗同时应用阿斯匹林能显著降低病死率。动物实验发现，氯吡格雷比阿斯匹林更有效 ［4，5］ 。本研究目的是评价氯吡格雷对急性心肌梗死患者溶栓治疗效果和安全性的影响。
1 资料与方法 共131例ST段抬高型急性心肌梗死住院病人，男72例，女59例，平均年龄（64.9±9.1）岁。入选标准:（1）心绞痛持续30min以上，心电图2个以上相邻导联ST段抬高1mm以上。（2）发病到入院不超过6h，无溶栓治疗禁忌证。溶栓治疗1h内死亡的病人排除研究。所有病人进行静脉溶栓，尿激酶150万IU30min内静脉滴入，溶栓前开始给予阿司匹林300mg，共3天，随后每日100mg，速避林0.4～0.6ml皮下注射每日2次。按是否应用氯吡格雷分两组，观察组46例溶栓前给予氯吡格雷300mg，随后75mg/d，其余85例为对照组。两组病人年龄、性别、
冠心病病程均无差别。住院后3～5天进行超声心动图检查（UCG）并测定左室射血分数（LVEF）。用t
检验和χ 2 检验进行统计学处理。
2 结果 全组共死亡15例，观察组4（8.7%）例，对照组11（12.9%）例，前者有下降趋势但差异无显著性。观察组因心功能不全原因死亡0例，明显低于对照组的8例（P<0.05），观察组3例死于心脏破裂，1例死于室颤。对照组除8例死于心功能不全外，死于心脏破裂1例，反复心室颤动2例。两组非致死性并发症无显著差别:观察组4例发生急性心功能不全，2例短阵性室速。对照组3例室速和室颤（成功复律），1例频发室早。观察组18例（39%）发生梗死后心绞痛较对照组39例（46%）例有减少趋势，但无统计学意义（P>0.05）。以溶栓2h心电图标准判断，观察组和对照组分别26例（57%）、42例（49%）病人得到再灌注（P>0.05）。UCG检查LVEF观察组（52.8%±2.2%）明显高于对照组（46.5%±2.0%）（P<0.05）。两组均未发现需要紧急处理的出血性并发症。
3 讨论 CURE研究结果显示，氯吡格雷联合阿司匹林治疗能降低非ST段抬高型急性冠脉综合征患者卒中、心肌梗死、心血管死亡的联合终点发生的危险。动物实验证明，氯吡格雷比阿司匹林更增强溶栓治疗效果 ［4，5］ 。本组研究发现，按心电图标准评价再灌注，未发现溶栓前加用氯吡格雷比单用阿司匹林能明显增加再灌注的比例，但早期超声心动图检查发现，前者左室射血分数显著高于后者（P<0.05），可能与溶栓前应用氯吡格雷增加存活心肌数量有关，发生急性心功能不全和死于心血管原因的病例明显低于对照组，间接证实了上述推断。因此，可以断定，氯吡格雷可促进血栓溶解、减少梗塞相关冠脉再闭塞而增强溶栓效果。此外，有效的抗凝治疗可改善微循环、降低“无再灌流现象”发生危险。本组未发现氯吡格雷对总病死率的正性影响，可能与样本数量少有关。另外，氯吡格雷不增加溶栓治疗严重出血并发症。因此认为，溶栓治疗前在服用阿司匹林的同时，应用氯吡格雷能在较大程度上保持心肌收缩功能，降低与心功能不全相关的死亡，不增加
临床出血的危险。
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作者单位:276800山东日照东港医院心内科
作者：
刘相星 李培成 赵云慧 2005-6-16