硬膜外自控镇痛分娩的临床观察

　　现代研究提倡回归自然。从安全与健康的角度出发，平产仍应作为首选。然而随着生活水平和生存质量的不断提高，孕妇主动要求产时镇痛者亦越来越多。因此，提高产时镇痛技术已成为医学界的主要课题。目前临床上用于镇痛分娩的方法分为两类:一类为精神预防性无痛分娩，另一类为药物镇痛。硬膜外麻醉镇痛是近几年来在欧美国家应用较广泛的无痛分娩方法之一。该法因其优于其他方法的有效性和安全性而被越来越多的应用于我国临床。现将我院于2003年3月开始将硬膜外自控镇痛（PCEA）用于产科分娩，取得满意的临床效果。现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 临床资料 选择我院2003年3月～2005年3月，ASAⅠ～Ⅱ级，足月妊娠，临产，头位，无硬膜外麻醉禁忌证，产前检查确认可经阴道自然分娩，自愿要求药物镇痛分娩100例初产妇（n=100），并选择相应条件110例初产妇为对照组（n=110）。
   
　　1.2 麻醉方法 PCEA组初产妇进入活跃期（宫口开大2～4cm），孕妇取左侧卧位，于L 2～3 或L 3～4 间隙硬膜外穿刺，常规消毒穿刺成功置管。固定后改头高仰卧位。配药:0.75%罗哌卡因（耐乐品）100mg，氟哌利多1.25mg+生理盐水至50ml。首次于子宫收缩间期一次性向硬膜外腔注入镇痛液6～8ml，15min后无不良反应，接微量注射泵，维持2ml/h的速度泵入药液。单次泵入药液剂量0.5ml为手控，基本不用。胎儿娩出后据情况再注入镇痛液5～6ml以利会阴缝合，然后拔掉硬膜外导管。
   
　　1.3 监测项目 观察记录各产程时间，胎儿出生时Apgar评分，进行统计学处理观察数据用ˉx±s表示，组间t检验。P<0.05，示差异有显著性。

　　2 结果
    
　　2.1 用药剂量 进入活跃期首次注0.2%罗哌卡因12～16mg，维持4mg/h，第一产程总维持量约为14～18mg，腹部和下肢肌力无明显下降，均能达到Ⅳ～Ⅴ级，能正常使用腹压，第二产程用药量为2～4mg达到顺利完成镇痛分娩，其中82例产妇待胎儿娩出后追加用药10～12mg，有利于会阴缝合与有效控制宫缩疼痛。90%PCEA产妇均在胎儿娩出后，回病房前拔出硬膜外导管，终止PCEA。约10%的病人要求延长使用时间，缓解分娩后宫缩疼痛，效果满意，剂量为4mg/h。
   
　　2.2 镇痛效果 根据产妇的主诉，分为3级:Ⅰ级:无痛或稍感不适，活动自如;Ⅱ级:轻度疼痛，可以忍受;3级:中度或重度疼痛，难以忍受，不合作。Ⅰ、Ⅱ级为镇痛有效，Ⅲ级为失败。注药后10～20min宫缩疼痛基本消失，疼痛分级Ⅰ～Ⅱ级为98例，占98%。Ⅲ级2例占2%。失败原因1例为穿刺置管不当，1例为导管固定失败自行脱出。我们观察显示，用药时机选择适当，用药量合理，明显增加镇痛效果。活跃期较正常分娩明显缩短，宫颈扩张速度明显加快。我们观察数据同样显示:分娩镇痛组产妇第一产程时间与对照组第一产程时间比较，有显著性差异（P<0.05），表明罗哌卡因明显缩短第一产程时间，其第二产程时间两组无统计学差异（P>0.05），（表1）;表明不延长第二产程时间。镇痛分娩并不影响子宫收缩 ［1］ 。与对照组相比，镇痛后分娩方式剖宫产率及催产素的使用无明显差异（P>0.05），（表2）;用药后产妇RR、HR、BP、SPO 2 维持平稳，无异常。我们观察数据证明单一应用低浓度小剂量罗哌卡因用于分娩镇痛对新生儿无不良影响，无明显差异（P>0.05），（表3）。
   
　　2.4 不良反应 所有产妇用药后均未发生头痛、呕吐、尿潴留、下肢感觉运动障碍等不良反应。
    
　　表1 两组产妇的产程时间（略）
    
　　注:与对照组比较P<0.05
    
　　表2 两组产妇分娩方式（略）

　　表3 两组产妇的胎儿和新生儿状况（略）
    
　　3 讨论
    
　　3.1 镇痛方式的选择 临床上，镇痛分娩的要求应做到如下几点:（1）对母婴影响小;（2）易于给药，起效快，作用可靠，满足分娩全程的镇痛;（3）避免运动阻滞，不影响产妇宫缩和运动;（4）产妇清醒，主动配合分娩全过程;（5）必要时能及时满足手术要求 ［2］ 。硬膜外自控镇痛分娩具有镇痛起效快、用药量小、运动阻滞较轻、产妇止痛满意、血流动力学无明显影响、无明显不良反应等优点。目前已广泛应用于临床。
   
　　3.2 镇痛药的选择 罗哌卡因属左旋长效酰胺类局麻药，对心血管及神经系统毒副作用低，感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显，特别在低浓度时更能表现感觉神经和运动神经阻滞分离的特点 ［3］ ，适用于产科PCEA分娩。小剂量低浓度使子宫颈、盆底肌肉、阴道的张力减弱或消失。因宫颈扩张速度加快，产程缩短，必要时能及时满足手术要求。3.3 用药时机 以进入活跃期（宫口开大2～4cm）时最为适宜，PCEA完全依据病人自身的特征及需求设置用药时机及药量。个体差异较大，合理的选择用药时机保证良好的镇痛效果及增加母婴安全。过早则有抑制宫缩之弊，应用过晚则失去镇痛分娩的意义。应用得当，使体内儿茶酚胺释放大大减少，有效防止不协调宫缩的发生，使宫缩保持正常的节律性增强，利于产程进展。
    
　　4 结论
    
　　通过我院临床观察表明，单一低浓度（0.2%）、小剂量罗哌卡因用于自控硬膜外镇痛分娩效果确切，对运动神经阻滞轻，缩短第一产程，不延长第二产程，对新生儿无不良影响，保证母婴安全，基本无副作用;产妇满意度高，确为一种安全、方便、有效的镇痛分娩方法。目前比较适合产科应用和推广。
     
　　参考文献
    
　　1 周东红，邱承忠.病人自控硬膜外镇痛行分娩镇痛的临床观察.临床麻醉学杂志，2000，16（11）:554-555.
   
　　2 Mc ClureJll.Ropivacaine.Br J Anaestn，1996，76:300-307.
   
　　3 姚尚龙，张小铭，陈鹏.罗哌卡因硬膜外分娩镇痛的临床研究.临床麻醉学杂志，2000，16（11）:544-545. 

　　作者单位:265600山东省蓬莱市中医院麻醉科（△ 妇产科）