胸腹复合伤伴创伤性休克的急救护理

　　【摘要】 目的  探讨成功抢救胸腹复合伤伴创伤性休克护理方法及影响因素。 方法  回顾性分析我院2000～2004年间收治的78例胸腹复合伤伴创伤性休克急诊病人的临床资料、抢救及护理措施等。 结果  抢救成功75例（96%），死亡3例（4%）。 结论  建立急救护理程序、积极抢救休克、严密观察病情变化、全面而得当的护理、积极有效的心理沟通是抢救护理成功的关键。
     
      
　　现代社会复合伤发生率逐年增加 ［1］ ，其中胸腹复合伤甚为常见。这类病人常涉及心、肺、肝、脾等重要器官功能，并常伴有创伤性休克而危及生命。这类病人的早期处理，包括急救、复苏、重要脏器伤的专科处理等一系列问题，无论哪一个步骤处理不当都会影响病人的生命安全，正确、合理的急救护理具有十分重要的地位。由于胸腹复合伤可涉及身体胸腹部多个脏器损害，伤情轻重不等，早期症状可互相掩盖，因而，早期急救护理中易发生漏诊、误诊或加重继发性损害。我科在临床工作中，对复合伤病人实施急救护理，制定急救护理程序，完善抢救措施，与患者及其家属进行有效心理沟通，使胸腹复合伤病人的伤情得以迅速准确的判断，及时解除了威胁病人生命的症状，保证了病人呼吸、循环的稳定，为急救医师的诊断、治疗方案的调整及进一步的专科处理提供了很好的基本保证。2000年5月至2004年5月共收治胸腹复合伤伴有创伤性休克患者78例，现将抢救护理体会分析总结如下。
   
　　1 临床资料
    
　　本组病人共78例，男53例（70%），女25例（30%）。年龄15～68岁，平均38岁。其中车祸42例（54%），刀刺伤21例（27%），摔伤6例（8%），其他9例（11%）。开放性损伤38例（49%），闭合性损伤40例（51%）。病人来到医院时全部处于休克状态。全部病人经手术治疗，治愈75例（96%），死亡3例（4%），其中2例死于心脏刀刺伤，1例死于肝脏第8段损伤至肝静脉破裂出血过多。

　　2 急救护理
    
　　2.1 伤情评估 多发伤伤员到医院后，医护人员应立即评估伤员呼吸状况及主要脏器损害情况，进行心肺复苏。在我国，到达医院后的最初的几分钟往往就决定了早期救治伤员的质量和速度，甚至是决定病人生死存亡和顺利康复及终生残废的关键 ［2］ 。循环系统的评估主要是监测血压，其次充分暴露伤员身体各部分，以发现危及生命的重要创伤。在评价病人病情方面要有全局观念，仔细观察，详细询问病人受伤时的情况、受伤的原因等，以便正确判断病人的病情。要求护士要有独到的急诊意识、敏捷的思维，对病情观察要有预见性，对创伤病人的外观预测指标要有特殊的敏感性，做到瞬间判断、正确评估、果断处理。
   
　　2.2 保持呼吸道通畅，充分给氧 保持呼吸道通畅是急救过程中最基础、最主要的措施。胸部外伤的伤员，常因舌后坠，血液、痰液及其他污物阻塞气道导致呼吸困难，甚至窒息。伤者到院后5min内由急诊护士完成清理呼吸道、吸氧或气管插管的任务。吸引或用手及时清理口咽分泌物、呕吐物、血凝块、泥土等，向前托起下颌，把舌拉出并将头转向一侧，窒息可以很快解除。
   
　　2.3 维持有效循环 尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键用套管针建立2～3条静脉通道，使严重创伤病人进入诊室2min内即接受抢救处置。以防伤员休克失代偿后血压下降，静脉收缩，而导致穿刺困难。腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液，不能在受伤肢体的远端输液。对穿刺困难者，立即行静脉切开置管输液。本组病人第1个30min内输入平衡盐水2000～3000ml，以保证重要器官重新得到充足的血液灌注，然后输入胶体液、全血。目前，临床多采用16～18号静脉套管留置针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的。本组病人因有胸外伤，休克得到纠正后，严格控制输液量，以防止循环负荷过重造成心肺功能衰竭。
   
　　2.4 观察伤情变化 观察记录病人的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量及伤情变化等，以助于判断伤情、估计出血量和指导治疗。本组有7例合并多发肋骨骨折病人在观察期间发生气胸、血胸，其中2例在夜间发生张力性气胸病人，均是由值班护士发现后立即向患侧胸部行穿刺排气，使呼吸困难症状及时得到了改善，然后由胸外医师行闭式引流而挽救了生命。有2例病人呼吸困难，端坐呼吸，抢救后无明显改观，仔细检查确诊为膈肌疝，经手术后痊愈。2.5 积极术前准备 密切配合医师进行诊断性操作，对有手术指征病人做好配血、皮试、血气分析、备皮、留置胃管和尿管等术前准备。在创伤急救中，一个关键的抢救阶段是在伤后1h内对伤员实施手术。赵成进等 ［3］ 把它称为多发伤抢救的“手术黄金1h”，要把最高效的人力、物力由住院部延伸到急诊伤员身上，伤员的生存率可高达85%，比后期投入更具有现实意义。因此，抢救与术前准备如皮试、备血、备皮等必须同时进行，才能赢得时间，减少并发症及后遗症的发生。
   
　　2.6 建立规范化的急救护理程序 ［4］  有计划做好协调工作，默契配合，形成护士围着病人转的工作模式，将坐等处置转变为主动为病人提供服务的整体护理，边救治边通知 有关科室以保证病人通过这些科室时不受任何阻力，缩短辅助检查时间，使抢救节奏加快。本组病人抢救过程中做到了以症状护理为依据，主动对病人进行循环评估管理，按流程实施稳健有序的救治，缩短了创伤病人在急诊科的有效抢救时间。
   
　　2.7 加强心理护理 由于导致外伤的原因是个意外，病人无思想准备，精神负担重，又因一些检查带来的痛苦，使患者感到恐惧甚至绝望，对此，我们应注意观察和了解患者的心理情况，鼓励和安慰病人，消除患者的恐惧心理，使之积极配合各项检查和治疗，树立乐观精神，战胜疾病。同时还要积极与患者家属沟通，病人因病情危重住入监护病房对于家属是一项极大的冲击。家属对医院环境和工作人员的不熟悉、对治疗过程的不了解、对疾病预后的不确定以及面对失去亲人生命的威胁，会感到无助、害怕，因而焦虑增加。在与病人家属接触和沟通过程中应充分考虑其性别、年龄、教育程度等因素，采用恰当的方式，灵活掌握，从而真正提高工作质量，提高病人及家属的满意度。
    
　　3 小结
    
　　创伤死亡有3个高峰，第二高峰在伤后数分钟至2h内，有人称之为抢救危重病人的“黄金时间”，而有组织的创伤护理一般在第二高峰实施。创伤护理是以整体护理为指导，以熟练的抢救技能为基础，以提高抢救质量为目的的全程护理负责制。我们通过对本组病人抢救过程的总结，体会到多发伤的急救护理，真正体现了“时间就是生命”。创伤外科护士要在短时间内对伤员进行全身症状评估、伤情种类和程度判断等。紧急而迅速的抢救、周密而细致的观察、周到而细心的护理等，对病人的完全康复都是极为重要的因素。现代创伤急救护理发展要求护士全面掌握创伤专科理论和技能，如现代化仪器的熟练使用，独到的急救意识和观察能力，高超的急救技术和快速敏捷地协助医生评估隐蔽性伤情的能力，都有待于创伤外科护理人员不断更新知识，提高素质。
     
　　参考文献
    
　　1 王正国.创伤研究的回顾与展望.中华创伤杂志2000，16（1）:7-9.
   
　　2 白涛.现代创伤诊断学.北京:人民军医出版社，1995，17.
   
　　3 赵成进，董德耀，盛志勇.创伤及创伤急救系统.北京:人民军医出版社，1993，1.
   
　　4 赵文静，张亚卓，单丽丽，等.中重度创伤病人外观预测与休克的相关性分析.中华护理杂志，1999，34（6）:338-340.
    
　　作者单位:404000重庆三峡中心医院耳鼻咽喉科