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2 典型病例
例1，女，12岁，X线平片号143115，病案号78229。右大腿肿痛伴高热2个月。X线平片显示右髋关节脱位，整个右股骨干虫蚀样骨质破坏，以上下干骺端为著。粗隆下有多个小死骨。中段骨干密度相对增高，周围有厚层花边状骨膜增生，并与骨干1～3mm的透亮空隙。住院治疗5个半月后，已明确原中上2/3的骨干为一大块死骨。从原21cm长破坏吸收为18cm长。股骨头、颈大部分破坏。
例2，男，9岁，X线片号139221。左大腿内侧有一窦道，流出黄色臭脓。X线平片显示左股骨踝上干骺端骨密度增高，两侧和后方骨皮质破坏，并有一病理骨折线从前上斜向后下，周围有厚层骨膜增生。股骨中上段亦有多层骨膜新生骨，并向下呈蕈伞样包绕。下段骨干前面骨皮质变薄，未见骨破坏及骨膜反应。在下段骨干和蕈伞样包绕的骨膜新生骨之间有一梭形软组织脓肿形成，后经随诊，下段骨干为一死骨。
例3，男，8岁。X线片号128404，病案号68769，右上臂肿痛流脓半年。X线平片显示在肱骨整个骨干坏死。并有骨壳包裹，上干骺端内侧骨壳连续完整，外侧有一大骨性窦道与上臂外侧皮肤相通。入院后做了死骨摘除术，一个月后X线平片显示骨壳经塑形改建成为一个新的骨干，上干骺端原骨性窦道已闭合。
例4，女，5岁，X线片号1088568，病案号60411，左上肢肿痛发热3个月，在外院手术后上臂流脓2月余。体查左上臂肿胀，上1/2有长约15cm创面，有黄绿色臭脓流出。上段肱骨外露约6cm，无骨膜呈暗黄色骨质坚硬，活动。X线平片左肱骨中段骨折。有少量骨痂。肩关节脱位，上段肱骨有突至皮肤外肩盂;下段肱骨骨膜增生，软组织肿胀。住院抗炎，换药1个月后作了死骨摘除术。术后继续抗炎治疗一年后照片显示肱骨上段骨质缺如，肩、肘部有不完全的骨壳形成。
例5，男，2岁半，X线片号108410，右胫骨血源性骨髓炎切开引流4个月，发热，瘘道分泌物增多1天。X线平片示右胫骨骨干增粗，前内侧骨皮质增厚，硬化且凹凸不平。内骨膜，外骨膜增生反应，骨皮质和髓腔内均有虫蚀样破坏区，周围有致密无结构的新生骨包绕，有的破坏区内可见小沙砾样死骨，组织肿胀，层次不清。
例6，男，7岁，X线片号83210，病案号163158，左小腿上段内侧可扪及5cm×3cm的轻度隆起，轻度压痛，局部无静脉曲张，不红。X线平片显示左胫骨上段前内侧骨皮质略增厚，哈弗氏管扩大，内骨膜，外骨膜轻度增生。上干骺端内侧骨皮质约2cm长的破坏灶，边缘模糊不清。附近软组织密度略高，考虑骨感染。手术发现胫骨骨膜增生，充血。取0.7cm×4cm的骨块病检，髓腔内也无脓，为肉芽组织。病理报告为慢性骨髓炎。
3 讨论
死骨在慢性骨髓炎中很常见，在这组病例中占50%。死骨密度通常较高，往往与周围活组织分界明显 ［1］ 。这是由于死骨被周围多血的肉芽组织包绕而相对致密。死骨可小为沙砾状，大致整个骨干 ［2］ 。据Petersen ［3］ 统计儿童比成年人死骨发生率高且较大。因为儿童骨膜与骨干连接较松，易出现大的骨膜下脓肿，所以常出现大死骨。这提示我们对待儿童骨髓炎时要警惕发生大死骨的可能。我们这组大死骨都发生在儿童。多数死骨根据它与活骨明显的分界和不同的密度，很容易确定它的范围。但当死骨与附近活骨无分界，且密度无明显区别时，则不易早期判断它的范围。本文发现大死骨周围往往无骨膜增生反应。骨膜下脓肿包裹骨干，断绝了骨膜对骨干的血液供应，因而发生骨坏死，如例2。有的大死骨周围有骨膜反应，但与原骨干有一透亮的空隙，这也是一种骨膜下积脓的现象。死骨干与周围增生的新生骨密度不一致，相对较高，如例1。因此在慢性骨髓炎中，无骨膜反应或骨膜新生骨与骨干之间空隙的范围往往是死骨的范围。
慢性骨髓炎时，由于有死骨的存在，伤口长期流脓不愈。所以摘除死骨是一个治疗原则。但对大死骨或整个死骨干的摘除，则有选择时机的问题。过早摘除，骨壳形成不完全，虽然比脓性病灶可提前愈合，但会出现象例4一样发生骨缩短缺损畸形。本组有两例因手术摘除死骨时机不当，而出现这种情况。死骨在病变修复中起支架作用，待骨膜新生骨形成了完整的骨壳时，再手术摘除死骨，则骨壳经过改建和塑形可以成为一个新的骨干 ［4］ 正如例3一样。CT通过揭示骨髓腔的损害和软组织流脓可确定慢性骨髓炎中的活动病灶 ［5］ 。本文通过X线平片回顾性的分析这组病例发现，存在活动性病灶的慢性骨髓炎其病骨新生的骨质吸收不完全，骨纹理不清楚，整个骨干塑形改建不良。有的在骨硬化中有多发的小透亮区，有的其中可见沙砾样小死骨，周围为增生的无结构新生骨，并出现骨内膜或骨外膜反应性增生。软组织密度增高及层次不清。如病例5这类病变明确的活动性病灶在X线平片上是容易发现的。
但对一种发生了儿童的慢性骨髓炎，临床虽然有感染症状，局部压痛。X线平片则看不到明显的骨质破坏和死骨，而以骨轻度膨胀和硬化为主。有时可发现骨有小缺损，但手术探查病损区无脓液流出，细菌培养又为阴性，病理证实为慢性骨髓炎，病损愈合后常复发 ［6］ 。本文例6属于这种情况，从X线平片很难确诊。Collerts和Isucson ［7］ 描述了8例这种慢性骨髓炎。
病骨硬化都是从囊状破坏逐渐发展而来。组织学证实为慢性骨感染，在6～10年多时间骨硬化长期慢性发展。
Blockey ［6］ 认为这种病可引起儿童骨发育障碍，称之为Garres病，很难从X线平片有皮质小的骨质破坏，内骨膜增生反应，皮质哈弗氏骨扩大，附近软组织层次不清，而认为居于慢性骨髓炎的活动性病灶。综合以上分析，本文认为寻找慢性骨髓炎活动性病灶应对照原平片注意以下几点:（1）骨塑形程度;（2）观察骨增生硬化的结构;（3）在骨硬化当中寻找新的骨质破坏区;（4）在破坏区内寻找有无死骨;（5）在病灶周围观察有无骨内膜和骨外膜的增生反应;（6）观察病灶附近软组织层次变化和有无突入赘生物。再结合临床，基本上能较为客观地判断慢性骨髓炎的活动病灶了。
小结:本文随意抽出20份经临床和病理证实为慢性骨髓炎的X线平片，从早期确定死骨的范围和寻找活动性病灶方面分析讨论，提出:（1）慢性骨髓炎时，因骨膜下脓肿所致无骨膜反应或与骨膜新生骨有空隙的骨干，应考虑居死骨的可能，并且是死骨的范围。（2）手术摘除大死骨要待骨壳形成完全时实行，以免繁盛骨缩短缺损畸形。（3）如何通过观察病骨的塑形，新生骨和骨破坏，骨内膜、骨外膜增生反应及软组织层次的显示去寻找活动性病灶。
参考文献
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作者单位:132011吉林北华大学附属医院放射科