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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男39例，女11例，年龄8～70岁，8～17岁4例，18～59岁39例，60岁以上7例。受伤原因:交通事故伤30例，坠落伤10例，打击伤6例，塌方伤4例。
1.2 分类 本组开放性颅脑损伤5例，闭合性颅脑损伤45例。所有患者入院时GCS小于或等于8分。胸、腹脏器损伤均为闭合性，本组单纯硬膜外血肿20例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤10例，脑内血肿伴脑挫裂伤8例，脑干伤5例，脑室出血5例，弥漫性轴索损伤2例。本组合并胸腔脏器损伤30例，其中单纯气胸8例，单纯血胸7例，血气胸15例。本组合并腹腔脏器伤20例，其中肝破裂7例，脾破裂6例，肾挫裂伤2例，小肠破裂5例。本组合并休克21例。
1.3 治疗方法 颅内血肿清除术15例，血肿清除加减压术20例，单纯减压术1例，脑室外引流术1例;胸腔闭式引流术18例;胸腔穿刺抽气、抽液术7例;剖腹探查术15例;气管切开术30例。
2 结果
抢救成功30例，死亡20例。
3 讨论
颅脑损伤合并胸、腹脏器损伤临床很常见，这种复合伤既严重，又复杂，需要多科室协同合作，应首先抓住危及生命的休克、肺受压和脑受压等重要环节，务必分清主次，抓住重点，决定手术，应以处理致命伤为原则。
3.1 诊断 正确的早期诊断是颅脑复合伤抢救成功的关键。这类病人入院时均已昏迷，颅高压、肺受压和休克可能并存，相互掩盖症状和体征，或使症状、体征不典型，造成漏诊和误诊。本组有1例开放性颅脑损伤患者，入院时血压偏低，误以为是脑外伤失血所致，在颅脑手术后10h，突然血压降至60/30mmHg，且不能用颅脑损伤解释，进一步查体，发现左季肋有轻度擦伤，经剖腹探查证实为脾破裂。还有1例患者，入院时腹部未见外伤痕迹，颅脑手术后5h开始高热，体温达39.5℃，休克，用颅脑损伤不能解释，并排除了肺内感染，进一步检查发现腹略胀，肠鸣音减弱，腹腔穿刺抽出脓性液体，剖腹探查证实为回肠破裂。再有1例单纯硬膜外血肿患者手术后呼吸困难，紫绀，复查头颅CT，排除颅脑损害所致，仔细查体，发现左胸饱满，肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸音消失，诊断为左侧气胸，立即穿刺，放出高压气体，行闭式引流术后，呼吸困难消失，有人认为闭合性颅脑损伤很少发生休克 ［1］ ，如有合并伤，休克发生率达68.9% ［2］ 。本组合并休克21例占42%，因此有不能用颅脑损伤解释的休克，应想到有合并胸、腹等脏器损伤的可能性。重型颅脑外伤合并胸、腹脏器损伤就诊时处于昏迷状态，诊断者往往把注意力集中在颅脑损伤上容易忽略全面细致体检，造成漏诊、误诊。车祸伤、坠落伤、挤压伤受伤机制复杂，伤处多伤情重，来势凶，接待这类患者要想到复合伤的存在。要全面细致查体，从头到足，特别重视胸、腹查体。如有呼吸困难，应想到有胸、腹脏器损伤的可能。有腰、胸下肋部、腹部外伤痕迹，要查清是否合并腹腔脏器损伤，注意腹部体征，腹腔穿刺是简便可靠的诊断方法。特别值得提出的是不能满足于首次检查的阴性结果，应根据临床病情的变化，多次、反复检查，方不致漏诊。本组有2例休克患者，第一次腹穿阴性，分别于1～2h后在第2次和第3次腹穿时抽出不凝血。
3.2 治疗 重型颅脑损伤合并胸、腹脏器损伤处理则 ［1］ 应是先重，后轻;先开放伤，后闭合伤。首先处理危及生命的休克、肺受压和脑受压，如多系统损伤同时危及生命，可同时手术。颅脑合并伤很多合并休克，有效的抗休克治疗应放在第一位 ［2］ 。本组合并休克21例，入院时即确诊15例，立即输血，输液，吸氧，纠正休克，同时积极寻找原因。休克未纠正前，不宜用渗透性利尿剂，否则加重休克，加重脑继发损害，一旦休克纠正，应加强脑脱水治疗，控制脑水肿。 本组合并胸腔脏器损伤30例。其中10例有严重肺受压，呼吸困难，心率过速。我们首先行胸腔穿刺术或闭式引流术。这种手术在紧急情况下可在床旁进行，如需开颅手术，可与开颅术前准备同时进行。
本组合并腹腔脏器损伤20例，均经腹腔穿刺确诊，其中7例实质性脏器损伤患者首先行剖腹探查术，前提是休克已纠正或与抗休克同时进行，有2例腹腔出血患者在剖腹探查的同时进行颅脑手术，5例小肠破裂患者，入院时均无休克，均在颅脑损伤处理后剖腹探查。
本组行气管切开术30例。严重颅脑损伤可引起肺水肿、肺不张和肺出血，可导致肺衰，同时，胸部损伤正是肺衰的直接原因，两者可同时存在，相互影响，要早期预防，一旦发现呼吸道梗阻或肺内感染，应立即行气管切开术。后续治疗问题:这类患者经过颅脑损伤、休克、缺氧及急救手术后必然产生一系列复杂病理、生理变化，应及时发现及时纠正，常常是合并水电解质紊乱和酸碱平衡失调，应及时纠正。注意上消化道出血，泌尿系感染，及时发现，及时处理。尽早对重要脏器功能进行监测，掌握临床检查数据，了解机体储备能力，估计在应激状态下能否出现功能衰竭及早防治多系统脏器衰竭。
参考文献
1 易声禹.救治1336例重型颅脑损伤的经验.中华创伤杂志，1991，7:12.
2 张纪.闭合性颅脑损伤早期休克的治疗，实用外科杂志，1983，3:17.
作者单位:123000辽宁省阜新市中心医院
辽宁省阜新市公安医院