点击显示 收起
关键词 手部深度烧伤 创面处理 植皮 整形手术 综合康复治疗
手部是人体裸露的部分之一，在日常生活中起着极为重要作用。烧伤时颜面及手的致伤率较高。手部深度烧伤创面，若治疗不当或不及时，致使创面加深、愈后将形成瘢痕及瘢痕挛缩畸形，严重者造成手的功能障碍致残。2001年至今，我们对46例手部烧伤后瘢痕挛缩畸形进行整形外科手术及术后有效的康复治疗，对于轻度瘢痕及轻度挛缩畸形进行综合康复治疗，均取得满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 治疗手部深度烧伤创面46例，深Ⅱ度20例，其中单手5例，双手15例;Ⅲ度26例，其中单手6例，双手20例。男27例，女19例，年龄2～28岁;汽油火焰烧伤21例、烫伤16例、化学烧伤4例、机械热压伤3例、瓦斯爆炸烧伤2例。手烧伤后瘢痕及瘢痕挛缩畸形38例，男20例，女18例，其中轻度瘢痕及挛缩畸形18例、重度20例。
1.2 手部深度烧伤创面的处理
1.2.1 深Ⅱ度及浅Ⅱ度创面愈合有赖于真皮深层的复苏及其残留毛囊、皮脂腺的上皮再生，创面无感染一般3周左右愈合。创面愈合后会有不同程度的瘢痕形成，对于偏浅深Ⅱ度创面，若有大水泡，泡壁低位引流，保留真皮，以免淤滞的真皮层干枯坏死，使创面加深。为了促进创面早期愈合，可选用促进上皮生长的生物制剂如康特速等，临床观察疗效显著。
1.2.2 深Ⅱ度及Ⅲ度创面处理 （1）早期切痂，大块自体皮片移植覆盖创面，早期手术一般宜在3～7天内进行，较小面积可伤后即行切削痂植皮术。（2）自然脱痂，经创面换药数周，坏死组织自然脱落形成肉芽组织后，切除肉芽组织主纤维扳层，大块网状植皮，此法与早期深度创面切瘤植皮相比，愈合时间长、功能差。
1.3 手部深度烧伤后瘢痕及瘢痕挛缩畸形的分类
1.3.1 手背部烧伤后瘢痕及瘢痕挛缩的分类 轻度瘢痕挛缩畸形:手部深Ⅱ度烧伤，限于大部分真皮损伤，没有深层组织损伤创面、愈合后会产生不同程度的增生瘢痕和挛缩畸形，手的功能轻度受限。重度瘢痕挛缩畸形:手部深度烧伤创面，早期失去切痂植皮与皮瓣治疗的机会且伴有深层组织的裸露与损伤（如肌腱、骨、关节等），创面愈合后产生较严重的瘢痕及挛缩畸形。典型为爪形手畸形，表现为掌心消失，掌骨脱位、半脱位、掌指关节背曲，指间关节屈曲，对掌及对指功能消失。
1.3.2 手掌部瘢痕及瘢痕挛缩畸形分类 轻度挛缩畸形:仅为手指的屈曲畸形，诸指屈伸活动稍受限。重度挛缩畸形:手指与掌部有广泛的粘连，由于严重的屈曲挛缩畸形，手呈握拳状、功能完全丧失。此型多见于儿童，多与创面深度及创面换药过程中没有功能包扎固定有关，与创面感染亦有关。
2 疗效评定及结果
根据《中国临床康复医学诊疗规范》对手部功能评定的方法:关节活动达到健侧75%为显效，达到50%以上为有效，未达到50%为效差。结果见表1。
表1 手部各关节功能恢复情况
3 体会
手术治疗:首先认真检查，根据伤情，制定最佳整形手术方案。做好充分术前准备，术中严格无菌操作，充分松解瘢痕，彻底切除瘢痕组织，行全厚皮移植术，否则行皮瓣转移修复。临床往往只追求手术成功而忽略了术后一系列康复治疗。尤其是手部严重瘢痕挛缩畸形术后需要长时间的功能锻炼，才能最大限度的恢复功能。
手术时机的选择:烧伤创面愈合后3个月内，炎性细胞浸润，瘢痕组织增生充血，3～6个月后瘢痕逐渐处于萎缩，趋于稳定，手术最好选择在半年后进行，小的瘢痕可随时手术。手部深度烧伤及烧伤后瘢痕畸形的康复治疗:手部深部烧伤后功能的恢复要点是早期烧伤创面的治疗与早期的康复治疗紧密结合。临床实践证明，手部深度烧伤创面，烧伤后瘢痕及挛缩畸形早期系统的综合治疗对手部功能恢复非常重要。（1）手部深度烧伤创面，在清洁创面实施换药后，一定要将手固定于功能位置。手背烧伤时用外固定的方法，使腕关节掌屈20°～30°，掌指关节屈曲50°～70°，指间关节伸直尤其指间关节伸肌腱有裸露或损伤时，用小夹板将指关节固定于伸直位。掌侧烧伤时，拇指充分外展，虎口充分开大，食、中、环、小指伸直位。手部深度烧伤创面早期功能固定，能有效的预防或减轻手部瘢痕挛缩畸形。（2）创面愈合，选用活血化瘀、软化组织的中草药液外洗方剂—苏木30g、没药30g、赤芍30g、牛膝30g、防风30g、艾叶30g、木瓜30g、红花50g、伸筋草50g、透骨草50g，水煎后每日浸泡患手2次，每次5～10min，每剂可外洗3～5天，连续应用数周。有明显的消肿、止痛、舒筋活血、恢复手部功能之疗效。（3）在中药外敷浸泡的同时，加强主动的功能锻炼、局部按摩、被动压牵等。为防止瘢痕增生选用弹力手套持续加力疗法，可使瘢痕中不健全的血管网闭塞，导致局部组织缺血缺氧，血管数量减少，管腔变窄线粒体功能减退，内皮细胞变性，使成纤维细胞、胶原纤维和基质增生受抑制。减轻痛痒症状，使轻度增生变平。（4）手部轻度瘢痕及挛缩畸形，直接影响手的外形与功能。我们早期采用自制牵引支架持续牵引治疗和预防，方法简便、经济实用、疗效显著。支架由牵引弓、木夹板、橡皮筋及指套组成。使用方法:手背部瘢痕及轻度挛缩畸形，木夹板固定于掌侧，掌侧瘢痕固定于背侧，将指套套入诸指，用橡皮筋牵拉并固定于牵引弓上。 对于手部较小瘢痕及植皮术后缝接处条状瘢痕我们选用自研瘢痕软化液局部注射，可使瘢痕软化变平，并有明显止痛止痒功效。瘢痕软化液成分:强的松龙、糜蛋白酶、人 体胎盘组织液、维生素B 6 、维生素B 1 、2%利多卡因等。
治疗方法:根据所注射部位的瘢痕大小，抽吸注入瘢痕内的药量，严格无菌操作，用5～7号针头由深至浅注入瘢痕组织内，每周注射1次，5次为1疗程，注射后瘢痕逐渐变软变平。其有效率高达95%，显效率达60%～70%，无任何毒副作用。对于手部深Ⅱ度烧伤创面愈合，手部早期轻度瘢痕除以上康复治疗外，采取其它方法如:脉冲磁疗及超声波治疗、同位素 32 磷贴敷，尚有一定疗效。
参考文献
1 刘宏亮，尹清.烧伤的综合治疗.中国临床康复杂志，2003，7（2）:254-255.
2 唐峥，王学伟.功能部位烧伤68例的康复治疗.中国临床康复杂志，2001，5（11）:95.
作者单位:710077陕西省西安冶金医院烧伤整形科
710003陕西省西安中心医院烧伤整形科