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1 乳腺癌的外科治疗目的
为更好地了解目前乳腺癌外科手术方式的发展，有必要探讨一下乳腺癌的外科治疗目的。我们认为“以尽可能小的代价获得局部无瘤”就是乳腺癌外科治疗的目的。这里的代价包括:乳腺的功能、乳腺的完整与美观、腋窝淋巴结的免疫功能、上肢淋巴回流、经济等。无瘤就是手术切干净，这是任何肿瘤外科追求的目的。19世纪末，Halsted的乳腺癌观点认为:乳腺癌主要是一个局部的疾病，先有淋巴结转移，以后再引起血道转移，淋巴道转移是肿瘤播散的标志，区域淋巴结切除对肿瘤的转移有治疗作用，手术操作的方法影响预后。在这一观点的指导下，外科在不惜代价地扩大手术范围，以求无瘤，出现了扩大根治术 ［3］、超扩大根治术，然而扩大手术范围并未获得更好效果。20世纪80年代以来Fisher研究肿瘤血管时发现乳腺癌不一定完全经淋巴结途径有序播散，早期即有血行或骨髓的微小转移及与局部治疗无关的微小转移，乳腺癌是全身性疾病，局部治疗方式不决定预后。在这一观点的指导下，发现达到乳腺癌术后无瘤很困难，有赖于化疗、内分泌等的配合，外科手术只能做到局部无瘤。
2 外科手术方式的发展
2.1 19世纪末，Halsted乳腺癌根治术的出现，彻底改观了乳腺癌治疗的面貌，其治疗术式包括:（1）原发灶及区域淋巴结的整块切除;（2）切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤;（3）切除胸大肌、胸小肌;（4）腋淋巴结做彻底清除。此术式主导乳癌外科治疗上百年。20世纪50年代，出现扩大根治术，随后出现超扩大根治术。目前，我院已放弃后两种术式，但如果胸大肌和胸小肌受侵犯，根治术仍有必要。
2.2 20世纪70年代，改良根治术在欧美成为主流术式手术。虽然缩小了手术范围，并未降低治疗效果;而且减少创伤，缩短伤口愈合时间，保持患肢功能，保持较好外形，为乳腺重建提供了更好的条件。目前我院以此术式为主，美国也仍有50%的病人采用改良根治术 ［4］。
2.3 20世纪80年代，出现早期乳癌保乳手术，并获得和根治术相同的效果 ［5］ 。近20年来，保乳手术在欧美各国盛行，已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选方式。其原因:（1）对乳腺癌生物学特性的深入的认识;（2）NSABP-B-06研究，保乳手术与全乳切除对比，10年总生存率与无瘤生存率无差异;（3）高质量的钼靶普查使早期乳癌得以被诊断。Fisher最初的50例中至少有2/3为局部晚期乳癌，60%以上有淋巴结转移，而美国80年代普查已有85%为Ⅰ、Ⅱ期乳癌，腋淋巴结阳性率已降至40%，且有不少未触及肿块的原位癌 ［6］ ;（4）现代女性对保乳愿望强烈;（5）抗癌新药的出现，术前化疗，新辅助化疗或早期化疗能缩小原发灶，减少乳腺的切除量，增加保乳机会，并能减少或灭杀亚临床转移。
保乳手术的要点和注意事项:（1）无论何种范围的局部切除，切缘必须阴性;（2）加做全乳腺放疗可降低局部复发（10年复发率从25.7%降至5.5%）;（3）多中心乳癌、肿瘤大、Ⅲ期乳癌、乳晕下肿瘤等，不适宜采用保乳手术。乳房体积小，术后有局部复发高危因素，以及预计保乳术后美容效果达不到优良者，不宜行保乳手术;（4）要有放疗设备。第4届全国乳腺癌会议的报告中保乳手术只占1.05%。我院在80年代开始进行早期乳癌保乳手术以来，已完成数百例，效果不错。
2.4 90年代，出现前哨淋巴结活检技术 ［7］ ，并以此替代腋窝淋巴结无转移患者的腋窝清扫术。NSABPB-04研究:发现腋窝淋巴结临床阴性的病人行腋窝淋巴结清扫术只有40%的淋巴结阳性，且这一部分患者行腋窝淋巴结清扫术生存率低，20年生存率只有20%～30%。说明:有多一半的病人不需要做腋窝淋巴结清扫术，即使做了，其治疗效果也有限。Sarce、Pigott等研究发现原发部位不同的乳腺癌患者，肿瘤转移的第一站淋巴结不同。为此，近来将Cabams提出的哨位淋巴结（SLN，即直接收纳某特定区域组织淋巴液的第一站淋巴结）和Morton的哨位淋巴结活检（SLNB）技术，也引用于乳腺癌。确定SLN可用蓝染料或放射性元素标记物为示踪剂。目前两种方法的联合使用，确定SLN的成功率92%～94.4%，假阴性率为0～0.21%。术中使用印片细胞学检查、快速冰冻病理检查或术中快速免疫组化测定，确定SLN是否转移，如果SLN阴性则不行或行低位腋淋巴结清除术，否则行常规腋窝淋巴结清除术。我院2000年间，用锝-99示踪，γ探测仪探测，完成了30例早期乳癌前哨淋巴结活检术。并与腋窝清扫术比较，成功率和符合率均为100%。此后，开展前哨淋巴结活检技术已完成近 百例，效果不错。
2.5 随着内科治疗的发展，局部晚期乳癌的化疗效果明显，取代了局部放疗。并以新辅助化疗的形式用于乳癌的治疗，使局部晚期乳癌获得手术机会，甚至保乳手术机会。
3 乳腺癌的生长过程及外科手术方式的选择
乳腺癌的生长过程连续的，外科手术方式应根据具体情况来选择。见图1。
图1 略
参考文献
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作者单位:100853北京解放军总医院