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关键词 T字小梁切开 青光眼 白内障 超乳 眼压
T-form-valvular trabeculotomy，cataract emulsification extraction， and IOL insertion 3-union operation
Xu Li，Yang Qingcai
Dept of Ophthalmology of Shenyang Munieipal4th People’s Hospital，Shenyang110031.
【Abstract】 Objective To determine the effect of T-form valvular trabeculotomy for primary glaucoma during phacoemulsification. Methods T-form valvular trabeculotomy and phacoemulsification with 10L implantation were performed in 43 cases（43eyes）. The intraocular pressure（IOP）were decreased and complications of the post operation were observed. The duration for follow up was 6～18months（mean la）. Results The rate of success in IOP of post operation was 100% in short term. The rate of control（the IOP was controlled within normal range without any anti-glaucomatous medication）reached to 93% after long term follow up. The post operation reactions was mild，no shallow anterior chamber occurred. Conclusion This surgical method is a safe procedure，less complications and post operation formation of anterior chamber is fast，the IOP is decreased. It is an ideas filtering operation of glaucoma combined with cataract.
Key words T-form-valvular trabeculotomy glaucoma cataract phacoemulsification intraocular pressure
活瓣式小梁切开术（valve trabeculotomy）为Nesterov等人首次报告 ［1］ ，近期和远期效果明显，我们应用此原理采用“T”字小梁切开超乳白内障摘除人工晶体植入治疗青光眼合并白内障取得满意效果，报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 我院自2001年5月～2003年5月收治青光眼合并白内障患者43例，43眼，男9例，女34例，年龄在46～71岁之间。平均眼压25.9±5.3mmHg（20～50mmHg之间），平均视力0.26±0.14。28眼为慢性闭角型青光眼，15眼为开角型青光眼。白内障核硬度不超过3级，所有患者均有视野缺损和视盘改变。术后观察包括裂隙灯，房角镜及眼压，眼压为2次检查结果的平均值。
1.2 手术方法 沿角膜缘11～1点剪开结膜做以上穹隆为基底的结膜瓣，距灰兰线1mm处做巩膜隧道，宽4mm，随后两边沿45°角向后扩大2mm。巩膜隧道向前达透明角膜内1mm，暂不进入房前，在灰兰线后界内层巩膜处切开宽1～1.5mm下方巩膜板层（如图1）。用3mm宽前房穿刺刀12点穿刺入前房，常规超乳手术，前房穿刺刀扩大切口宽5.5mm，植入人工晶体，将2个切口之间巩膜瓣垂直剪开（如图2），12点位虹膜根切，缝合结膜固定于角膜缘。
2 结果
30眼于术后24h内形成前房，13眼分别在2～5天内形成，无1例前房迟缓形成。1周时眼压下降11.6±6.9mmHg，术后只有10眼眼压低于10mmHg，3眼在术后眼压低于5mmHg但高于4mmHg。在随访观察中发现6眼眼压轻度升高（24～28mmHg），经按摩眼球，辅加降眼压药物后，眼压控制在21mmHg以下。6例眼压再度升高，术后眼压再度升高的眼均为闭角型青光眼，其中1眼术后第11个月急性发作，而再次行其他方式的滤过性手术，视功能维持在术前水平。参照Kronfeld分型方法将滤过泡分为4型，随访时裂隙灯检查:有功能性滤过泡（Ⅰ、Ⅱ型）者40眼（93%），无功能性滤过泡（Ⅳ型）者3眼（7%）。手术后并发症:术后近期（出院前）4眼有轻度虹膜炎，2眼前房少量出血。经相应治疗后出院时炎症消退，出血吸收。随访中23眼行YAG激光治疗打开后囊膜。
3 讨论
在青光眼合并白内障患者中，对于眼压控制良好或已成功行青光眼滤过术者，可考虑单独行白内障摘除术，对于眼压控制不理想或需使用多种降眼压药者，应早行青光眼白内障联合术。但是由于操作步骤复杂，术中术后并发症多，术后眼压控制不理想。青光眼联合白内障手术方式很多，各有其优缺点。活瓣式小梁切开术虽然未做小梁切除，但也属于一种滤过式手术。笔者采用T字活瓣式小梁切开超乳白内障摘除人工晶体植入术，在前房密闭状态下进行且应用同一个手术切口，减少术中损伤和角膜内皮损伤的机率。本术式主要优点是:（1）具有活瓣式手术的特点。（2）对眼压具有调控及促进术后前房早形成。内巩膜作的是切开而不是切除，3mm大小的内瓣位于它本来的位置，限制房水外流。如眼压开始升高时内瓣向外移开，房水流出，对眼压起到调控作用。促使前房早日形成，减少浅前房。（3）白内障和青光眼手术使用同一个巩膜隧道，减少手术损伤。（4）术中不缝合巩膜瓣，减少巩膜瓣层间粘连和虹膜粘连，减少术后角膜散光。本文术后近期（出院前）4眼有轻度虹膜炎，2眼前房少量出血。本文病例只有3眼在术后眼压低于5mmHg，与其他联合手术相比，本术式低眼压、浅前房和脉络膜脱离等并发症少 ［2，3］ ，Klemen和Rado采用无缝合白内障联合青光眼手术，但是与本术式比较，并发病较多 ［4］ 。能否在手术后1～2年后眼压仍然得到控制是手术成功治疗青光眼的关键，在本研究中发现:86%的患者手术后不再需要药物降眼压。与其他 相类似报告比较效果满意 ［5］ 。在手术后12个月有14眼滤过泡平但仍然具有降眼压功能。滤过泡大小与眼内压关系不大。本术式合并症少，远期疗效好，降眼压效果明确，利于与白内障手术同时进行。
（本文图片见封三）（略）
参考文献
1 Nesterov AP，Egorow EA，Kolesnikova LN. Valve trabeculotomy in glaucoma. Arch Ophthalmol，1984，102:588-589.
2 Murchison JF，Shields MB. Limbal-based vs fornix-based conjunctival flaps in combined extracapsular cataract surgery and glaucoma filtering procedure. Am Jophthalmol，1990，109:709-715.
3 Wishart PK，Austin MW. Combined cataract extraction and trabeculectomy: Phacoemulsification compared with extracapsular technique. Ophthalmic Surg Lasers，1994，24:814-821.
4 Neuhann TH，HartmannC，Rochels，eds. Kongreb der Deutschen Gesellscharft fur intraokularlinsenImplantation，6th ed. Berlin，Germany: Springer-Verlag，1992，435-441.
5 Hansen LL，Hofmann F. Kombination von Phakoemulsifikation und Trabekulektomie. Klin Monatsbl Augenheilkd，1987，190:478-481.
作者单位:110031辽宁省沈阳市第四人民医院眼科