慢性阻塞性肺病急性加重合并呼吸衰竭的无创正压通气治疗观察

    【摘要】 目的 观察无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的临床效果。方法 34例COPD合并呼吸衰竭老年患者在常规综合治疗的同时，选用BiPAP呼吸机行无创正压通气，在机械通气前、机械通气后2h、24h及通气结束时作血气分析，并观察临床效果。结果 与治疗前相比，无创正压通气后2h、24h及治疗结束时，pH值改善（P<0.05），PaO2 上升（P<0.01），PaCO2 下降（P<0.01）。28例患者好转出院。2例患者病情加重，家属不同意气管插管而死亡。4例患者病情加重行气管插管机械通气治疗，其中2例死亡，2例成功撤机好转出院。结论 无创正压通气对COPD急性加重合并呼吸衰竭疗效显著，避免了气管插管，减少了呼吸机相关性肺炎。

关键词 老年人 肺疾病 阻塞性 呼吸衰竭

Observation on acute respiratory failure associated with COPD treated with NIPPV

Chen Yuluo，Zheng Yun，Liu Feng

Guangzhou First People’s Hospital，Guangzhou510180.

【Abstract】 Objective To observe the clinic effect of acute respiratory failure associated with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）treated with noninvasive positive pressure ventilation（NIPPV）. Methods 34 COPD cases taked BiPAP ventilator in NIPPV with the normal treated. Taked hemo-gasometric analysis before，after 2h，24h and at end of treating in mechanical ventilation and observed clinic result. Results Compared with before，after 2h，24h and at end of treating in NIPPV late. PH Value improved（P<0.05），PaO2 elevated，PaCO2 decreased（P<0.01）.28 cases discharged better. 4 cases died because the general condition was badly，successful rate was 88.2%. 2 cases discharged better with invasive ventilation. Conclusion NIPPV was a significant effect for acute respiratory failure with COPD avoided the tracheal insertion or tracheotomy，decreased ventilator associated pneumonia.

Key words aged pulmonary disease obstructive respiratory failure

COPD具有反复急性加重的特点，易合并呼吸衰竭，近年来，经鼻（面）罩无创正压通气（NIPPV）在慢性阻塞性肺病（COPD）并发呼吸衰竭抢救中的应用日趋增多，我们对2001年1月以来老年病科住院的34例COPD急性加重所致的中～重度Ⅱ型呼吸衰竭老年患者采用经鼻（面）罩无创正压通气治疗，取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 住院患者34例，男32例，女2例，年龄64～86岁，均符合中华医学会呼吸分会COPD诊断标准 ［1］ ，因急性加重并发Ⅱ型呼吸衰竭。所有患者均满足下列条件:（1）无明显NIPPV治疗禁忌证，无严重的意识障碍，无大量气道脓性分泌物，无持续性血流动力学改变，无活动性消化道出血，误吸可能性少;（2）具备呼吸衰竭标准:呼吸频率>24次/min，中～重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，非吸氧条件下:PaO2 <60mmHg，PaCO2 >55mmHg，pH<7.35。

1.2 方法 所有病例均给予常规治疗，包括抗感染、祛痰、应用支气管扩张剂及糖皮质激素治疗，BiPAP呼吸机为美国伟康公司产品，选择合适硅胶鼻（面）罩，选用S/T模式，吸气正压（IPAP）从8cmH2 O开始，根据患者耐受性逐渐上调至10～18cmH2O，呼气末正压（EPAP）3～6cmH2 O，吸氧流量为4～8L/min，使经皮血氧饱和度（SpO2 ）高于90%，每次正压通气时间3～6h，每天2～3次。病情好转后逐渐下调参数，间断延长待机时间，并改为鼻导管吸氧，刚开始上机前4h，专人负责观察、调整呼吸机参数。

1.3 观察指标 观察无创通气前、无创通气后2h、24h、通气结束时的血气分析。

1.4 统计学处理 数据以均数±标准差表示;差异显著性采用配对性t检验。

表1 34例患者NIPPV治疗前后动脉血气分析变化(略) 注:与通气前比较， ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01， △ P<0.01

2 结果

2.1 通气前后的血气分析变化 34例患者治疗前皆有明显的CO2 潴留、低O2 血症、呼吸性酸中毒、pH值下降，经NIPPV通气治疗2h、24h和治疗结束时，pH值改善（P<0.05），PaO2 上升（P<0.01），PaCO2 下降（P<0.01），与治疗前相比较差异有显著性。

2.2 临床转归 经NIPPV（13.6±5.5）天后，28例患者渐好转出院。4例患者因严重肺部感染病情加重，痰液不易排出，神志不清加深，改用气管插管机械通气治疗，其中2例因全身衰竭，反复发生呼吸机相关性肺炎死亡，2例感染控制后成功撤机好转出院。另外2例病情加重，家属不同意气管插管因呼吸衰竭死亡。好转28例患者在NIPPV治疗1～4h后，呼吸困难改善，SPO2 上升至90%以上。

2.3 不良反应 5例发生胃肠胀气，一般均可耐受，严重的经服用胃动力药、调低吸气压力后缓解。1例发生口鼻红肿，未发生呕吐窒息，未出现气胸。

3 讨论

有创机械通气治疗COPD急性加重合并呼吸衰竭的疗效肯定，但需要气管插管或气管切开，给病人造成痛苦和创伤，且病人上机容易撤机难，机械通气时间较长，易造成呼吸机相关性肺炎等多种并发症，延长了住院时间，增加了医疗费用。国外应用NIPPV治疗急性呼吸衰竭的研究显示:NIPPV可改善pH值，降低PaCO 2 ，在开始治疗后4h内改善呼吸困难的严重程度，治疗成功率80%～85% ［2］ ，且应用NIPPV治疗COPD合并呼吸衰竭，降低了患者的病死率和插管率。国内王辰等应用有创与无创序贯性机械通气，帮助有创机械通气的COPD呼衰患者，尽早拔管、撤机，结果明显减少了有创机械通气的时间，缩短住ICU的时间，降低呼吸机相关性肺炎的发生率 ［3］ 。

本组34例COPD急性加重合并呼衰患者经鼻（面）罩NIPPV治疗2～24h后，pH值上升，PaCO 2 下降，PaO 2 增加，呼吸困难缓解紫绀减轻，神志逐渐转清。NIPPV治疗结束时，pH、PaCO 2 、PaO 2 进一步改善，结果28例好转出院，4例抢救无效死亡，抢救成功率为82.4%，与国内外文献报道结果相一致 ［2，4］ 。NIPPV仅需鼻（面）罩与患者连接便可进行机械通气，保留了患者上呼吸道的防御功能。患者能自由进食和语言交流，能保证能量的供应及减少心理压力，减少上机的恐惧感。与有创通气相比较，避免了气管插管和气管切开，降低了呼吸机相关性肺炎和撤机困难的发生率，具有上机容易，撤机方便，不良反应少，疗效肯定的优点。 COPD具有反复急性加重的特点，易合并呼衰，应用NIPPV操作简便，病人易于接受。本组34例患者均为60岁以上老年人，年龄最大者86岁，对NIPPV治疗均能良好耐受，未出现气胸。COPD患者当PaCO 2 >80mmHg时，PaCO 2 与肺泡通气量呈陡直的线性关系，通气量轻度增加，PaCO 2 即显著下降，pH值也明显改善 ［5］ 。COPD急性加重患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压（PEEPi）的影响，使呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲劳。NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，使肺泡通气量增加从而降低PaCO 2 ;另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi而减少呼吸功，使呼吸肌疲劳得到缓解，同时氧气在肺泡壁的弥散得到了改善，提高了PaO 2 ，故NIPPV可改善呼衰。本组病人在NIPˉPV治疗2h后，PaCO 2 已下降十分明显。NIPPV呼吸机输出气的氧含量与IPAP、EPAP呈负相关，即压力越大，则输出气中空气流量增大，氧含量被相应稀释 ［6］ 。故我们把吸氧流量定为4～8L/min，使SPO2 高于90%。对于肺顺应性差、气道阻力大的COPD呼衰患者，在能耐受的情况下，适当增加IPAP、EPAP是必要的，但过高则会造成气胸、胃肠胀气、病人不能耐受等不良反应。我们的结果显示，把IPAP设定在10～18cmH2O，EPAP设定在3～6cmH2O，对于老年COPD患者是安全有效的。本组无1例发生气胸。

无创正压通气对于COPD急性加重合并呼吸衰竭的老年患者疗效显著，避免了气管插管或气管切开，减少了呼吸机相关性肺炎，缩短了住院天数，降低了患者的病死率，改善了患者的生活质量。

参考文献

1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）:453-460.

2 American Thoracic Society. International Consensus Conferences Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med，2001，163:283-291.

3 王辰，商鸣武，董克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）:212-216.

4 俞森洋.无创性正压通气在治疗急性呼吸衰竭中的研究状况和评价.中华结核和呼吸杂志，2003，26（2）:113-114.

5 朱蕾，纽善福.机械通气，第1版.上海:上海科学技术出版社，2000，102-115.

6 韩守仪，王淑艳，韩晓梅，等.BIPAP呼吸机吸入气氧含量影响因素及对慢性阻塞性肺疾病患者的疗效影响.中华结核和呼吸杂志，2002，25（4）:254-255.

作者单位:510180广州市第一人民医院老年病科