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1 临床资料
1.1 一般资料 男54例，女39例;年龄41～82岁，其中50岁以下者21例，51～60岁57例，61岁以上15例，全部病人均有高血压病史。发病前有饮酒、劳累、排便、情绪激动等诱发因素者74例，其中第2次出血9例，第3次出血2例。
1.2 临床表现及分型 浅昏迷18例，中度昏迷56例，深昏迷19例。一侧瞳孔散大63例，双侧瞳孔散大30例。锥体束征单侧阳性44例，双侧阳性30例。去大脑强直14例，有癫痫发作7例。血压在160～253/95～150mmHg之间。并发心脏损害43例，消化道出血51例，肺部感染或肺水肿15例，高渗性昏迷3例。
2 方法与结果
（1）手术时间:发病后最早就诊者30min，最迟4h20min，故全部病人均在7h内获得手术减压，其中3h以内19例，3～5h36例，5～7h38例。（2）手术方法:骨瓣开颅17例，皮瓣骨窗开颅31例，颞部横或斜切口小骨窗开颅43例题，后颅窝开颅2例。（3）治疗结果:38例痊愈，24例自理，良好率为66.7%，16例半自理，3例因偏瘫而卧床。3例植物生存，9例死亡，病死率为9.7%。
3 讨论
3.1 理论依据 高血压脑出血的基本病理变化，除由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外，还由于血肿分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死。文献报告，血肿形成30min，其周围的脑实质即发生海绵样变，称海绵层。6h后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，称血管外出血层，再外侧为海绵层。以后，随着时间的推移，坏死层、血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展，12h后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，血肿形成6h，其周围的脑组织开始发生变性、出血和坏死。因此提出在血肿造成的这种不可逆损害之前将其清除，则可使脑组织遭受的继发性损害降低到最小程度，无疑对手术后神经功能的恢复、减少术后致残率有重要作用。
3.2 手术适应证 关于高血压脑出血超早期手术的适应证，文献报告颇不一致。有学者认为浅昏迷或中度昏迷而不伴脑疝，年龄70岁以下，无严重并发症等为其适应证。还有学者认为，以CT显示的血肿量、出血部位以及临床表现选择手术。笔者认为，对基底节或小脑血肿的中、重型高血压脑出血病人，可积极采取超早期手术抢救。而丘脑出血时，由于丘脑本身和丘脑下部的损害严重，且术后常并发中枢性高热和消化道出血等，这类病人预后差，施行超早期手术时应予慎重。
3.3 手术方法 高血压脑出血的手术方法目前可归纳为3 类:（1）血肿穿刺法:包括CT立体定向或B超引导血肿抽（碎）吸及血肿穿刺引流等。（2）脑室引流血肿溶解术:适用于原发性脑室内出血或血肿破入脑室者，放置引流后，可立即缓解梗阻性脑积水，并排出血肿的液体部分而缩小原发血肿，间断注入尿激酶可使血肿溶解以利于引流。（3）直接 血肿清除术:分为成形骨瓣和小骨窗开颅血肿清除术。前者目前已较少采用。本组43例采用小骨窗开颅，均在30min内获得手术减压。
参考文献
1 王忠诚，吴中学，赵海高，等.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志，1997，6:334-336.
2 张延庆，颜世清，伦学庆，等.重症高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经外科杂志，1999，7:241-242.
3 赵德川，康建军，赵彪，等.血肿穿刺抽吸术治疗危重型高血压性脑出血.中华神经外科杂志，1998，7:237-238.
作者单位:110200辽宁省辽中县人民医院