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Key words pyonephrosis percutaneous nephrostomy diagnosis
早期诊断和治疗肾盂积脓是减少脓肾切肾率的关键。临床上因难以准确区分脓肾和肾盂积脓，脓肾是否仍有残留功能也尚无有效的判断方法或标准，其诊疗仍是一个有争议的领域。1995～2003年我院共63例脓肾均用经皮肾穿刺造瘘进行初步处理，结果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组63例，男43例，女20例。年龄15～82岁，平均51岁。单侧脓肾61例，其中左侧33例，右侧28例;双侧脓肾2例。临床呈急性经过者21例，慢性经过者42例。除1例以乏力、水肿为主诉外，62例均诉有患侧腰腹痛。体检均有程度不等的肾区叩击痛。尿WBC（+～+++）/HP48例;SCr、BUN升高12例，肾功能衰竭1例。所有患者均进行B超检查，均提示不同程度的肾积水及肾皮质变薄，同时提示有感染者18例，有3例发现有占位性病变;50例做IVU检查，38例不显影，12例显影延迟;CT检查36例，16例显示为肾积脓，3例提示肾肿瘤。63例均行经皮肾穿刺并抽到脓液，58例脓液细菌培养阳性（大肠埃希氏杆菌33例，无乳链球菌6例，粪肠球菌8例，产气肠杆菌5例，克雷伯杆菌和变形杆菌各3例），2例找到抗酸杆菌，1例找到真菌，2例未发现有致病菌。脓肾病因中，肾结石21例，输尿管结石18例，肾结石并输尿管结石11例，肾盂输尿管连接部狭窄5例，输尿管狭窄3例，肾癌3例，肾输尿管结核2例。
1.2 处理方法 63例均进行肾穿刺检查，抽到脓液后置管引流。根据细菌学检查结果选择用药，一旦感染控制，即进行相应病因检查，并通过观察造瘘管引流尿液量、尿比重及pH等，对肾功能进行评价。当肾造瘘管引流量在1周内恢复到300ml以上/24h、尿比重维持在1.010、pH<7.0时，为有功能肾，予保留患肾并处理相应病因。达不到上述指标者，则为“无功能肾”，继续保留肾造瘘管引流3～6个月，再根据肾功能恢复情况决定是否切肾;对肾肿瘤病例，则在感染控制后进行患肾切除;对病危、不能耐受手术者，保留肾造瘘管引流以缓解病情。
2 结果
本组63例均经肾穿刺抽到脓液获得确诊，58例脓液细菌培养阳性，2例找到抗酸杆菌，1例找到真菌，2例未发现有致病菌。51例患肾仍有功能，在明确病因后，及时进行了手术处理（肾盂或输尿管切开取石术43例，肾盂输尿管成型术5例，输尿管成型术3例）。肾切除术5例（肾腺癌3例，肾结核2例）。二期手术5例，其中3例保肾，2例切肾。1例合并肾功能衰竭，因家属放弃治疗而死亡。1例病情危重，不能耐受手术，仅保留造瘘管引流。
3 讨论
肾盂积脓是指积水肾的细菌性感染，脓肾则指肾盂积脓伴有肾实质结构破坏的化脓性感染，常使肾功能全部或几乎全部丧失 ［1］ 。肾盂积脓和脓肾可视为疾病的2个不同阶段，由于临床上难以区分，常笼统地称为脓肾。因此，快速诊断和治疗肾盂积脓是防止肾功能不可逆性损害和预防脓毒症，进而减少肾切除率的关键。
脓肾多因上尿路结石、肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管狭窄、肿瘤等引起梗阻性肾积水继发感染而来，临床表现复杂。B超和CT常难以区别肾积水和脓肾。张心男等 ［2］ 报告的36例脓肾中，B超仅检查出5例;stlezin等 ［3］ 报告的6例脓肾，CT仅检查出1例，并认为肾穿刺检查是唯一术前确诊方法。近年来有报告 ［4］ 在核磁共振成像检查中，利用扩散成像技术可区别肾积水和肾积脓，但明显存在价格昂贵的缺点，且有效性和准确性也有待更多的病例证实。本组63例均经皮肾穿刺检查，不仅抽吸出脓液达到确诊目的，得到准确病原菌信息，还可进行造影检查，帮助明确梗阻部位和原因。我们用深静脉留置管作工具，在B超引导下穿刺，安全、易行、有效，无并发症发生。
近年来脓肾切肾率的明显下降 ［5］ ，得益于对脓肾的早期诊断和治疗。术前经皮肾穿刺造瘘有助于改善全身情况和控制感染，使患肾功能得到不同程度改善，为保肾手术创造条件;通过观察造瘘管引流尿液量、尿比重及pH等，有助于了解患肾功能，为是否保肾提供参考。对曾经有上尿路手术、结石病史，B超或CT诊断为肾积水的病人，如临床有慢性中毒症状或急性感染表现、检查腰部有叩击痛或扪及有包块时，应常规进行肾穿刺检查，一旦确诊为脓肾，即留置造瘘管引流，并进行积极的抗感染或抗痨治疗，待感染控制、全身情况稳定后，再进行相应检查明确病因，根据肾功能、年龄及全身情况选择治疗方法。对于年轻、对侧肾功能不能确定时，可保留肾造瘘管观察，时间3～6个月为宜，如单肾每日尿量恢复到300ml以上、尿比重维持在0.010、pH<7.0时应考虑保留患肾，否则应考虑切除患肾。本组63例均经肾穿刺造瘘引流，配合准确的用药，感染迅速被控制，其中1例右肾为化脓性感染，左肾为结核，也是通过 脓液病原菌检查方获得确诊。本组切肾率为11%（7/63），除5例因肿瘤、结核切肾外，另2例因长期引流后，肾功能没有恢复而行二期手术切肾。52例保肾手术中，51例在感染控制和其他伴发疾病好转、证实患肾仍有功能后，行相应手术解除病因;3例肾功能不能确定者在肾造瘘引流3个月后，肾功能逐渐恢复而行二期保肾手术。
我们体会到，经皮肾穿刺造瘘应用于脓肾的诊疗，具有以下意义:（1）准确诊断脓肾:当穿刺抽出脓液时，即可诊断为脓肾。（2）提供病原菌信息，用于指导临床用药。（3）经造瘘管作肾盂顺行造影，帮助了解脓肾的病因。（4）能第一时间解除梗阻，有助于改善全身情况和控制感染，为手术的实施创造条件。（5）通过对患肾尿量、尿比重及pH等指标的观察，可评估脓肾的残留肾功能，为是否保肾提供参考。（6）对危重、不能耐受手术的患者，可作为一种过渡性治疗。因此，笔者认为，经皮肾穿刺造瘘是一个简便快捷、安全有效的确诊脓肾的方法，能第一时间解除尿路梗阻，帮助判断脓肾是否有残留功能，在脓肾的临床诊疗中具有较大实用价值。
参考文献
1 Walsh，Retik，Vaughan，et al.坎贝尔泌尿外科学，第7版（英文影印版）.北京:科学出版社，2001，576.
2 张心男，季敬伟，王先道.45例脓肾的诊断与治疗体会.临床泌尿外科杂志，1994，（4）:200.
3 St Lezin M，Hofmann R，Stoller ML.Pyonephrosis:diagnosis and treatˉment.Br J Urol，1992，70（4）:360-363.
4 Chan JH，Tsui EY，Luk SH，et al.MR diffusion-weighted imaging of kidney:differentiation between hydronephrosis and pyonephrosis.Clin Imaging，2001，25（2）:110-113.
5 傅锐斌，何恢绪，李清荣，等.34例脓肾的保肾手术治疗.广东医学，2000，21:215-216.
作者单位:528000广东省佛山市中医院泌尿外科