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1 资料与方法
1.1 一般资料 男38例，女18例，年龄39～80岁，平均52.6岁，其中70～80岁14例，60～69岁27例，50～59岁10例，49岁以下5例。入院前有明确高血压病史48例;入院时格拉斯哥昏迷评分:3～5分17例，6～8分21例，9～12分12例，13～15分6例。出血部位:基底节区37例，皮层下脑实质5例，脑室出血6例，小脑出血8例。出血量:选择CT扫描中最大血肿层面，按多田氏公式计算出血量，血肿量15～30ml13例，31～50ml24例，51～80ml5例，小脑半球出血量10～20ml8例，脑室出血未做测量。入院前患者的基础病变:单纯高血压48例，合并有高血压心脏病10例，有慢支、肺气肿14例，有糖尿病11例，有肾功能损害4例，其它3例。手术时机，根据出血至手术时间不同分为3期:（1）超早期:出血后6h内手术31例;（2）早期:6～48h内手术20例;（3）晚期:3～7d手术5例。
1.2 手术方法 采用直接血肿清除加去骨瓣减压术16例，钻颅引流并注入尿激酶溶解术11例，开小骨窗血肿抽吸术23例，脑室穿刺外引流术6例。
1.3 术后处理 保持稳定的血压，不宜过高或过低。患者术后2～3天内要相对安定，防止躁动不安，严密监控颅内压，防止颅内压增高引起继发性损害，加强对肺部感染、消化道出血等并发症的防治及全身支持治疗，保持水、电解质平衡。
2 结果
以日常生活能力作为疗效的评价指标。恢复良好8例，生活自理的23例，扶拐行走，生活自理困难的9例，卧床靠他人护理的9例，植物生存3例，死亡12例。入院时不同的GCS评分和不同的手术时机及有无合并症对高血压脑出血疗效的影响见表1、2、3。表1 入院时GCS评分与疗效关系 例（略）表2 不同手术时机对高血压脑出血的影响（略）
3 讨论
3.1 手术方法 合理的手术入路及方法是外科治疗成功的关键 ［1］。我们的体会是血肿的部位不同，手术时机不同，意识障碍程度不同，所采取的手术方法也不同。对于GCS评分13～15分的患者，采用钻颅引流+尿激酶冲洗，且尿激酶一次用量为5万～10万U，夹管时间为1～2h，每日1～2次 ［2］ ;对于GCS评分6～12分患者，超早期及早期手术我们采用小骨窗血肿抽吸术，晚期采用血肿清除+去骨瓣减压术;对于GCS评分3～5分的患者，常规采用血肿清除+去骨瓣减压术，合并脑室出血者放置脑室外引流管，并用尿激酶冲洗，但本组17例患者病死率高达47%，且总体预后不良。
3.2 手术适应证 手术适应证要视患者的临床症状、体征、出血部位、出血量、全身情况综合考虑。我们认为高血压脑出血的手术指征为 ［3］ :（1）出血后意识障碍轻微（GCS评分12～15分），后缓慢加深，但不伴有脑疝。（2）血压稳定在195mmHg以下。（3）血肿量大脑半球>30ml，小脑>10ml。（4）有意识障碍（GCS评分6～11分），但呼吸、血压等平稳，病情无逐渐加重的患者。（5）有严重意识疾患者，手术效果较差。本组15例患者，88.2%预后不良。
3.3 手术时机 临床一般认为脑出血后6h发生脑水肿，24h明显，1～5天为水肿高峰期，4～6周水肿完全消失 ［4］ 。手术的目的在于清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，为受压神经元的恢复创造积极条件，防止和减轻出血后一系列继发性病理改变。根据本组病例的治疗经验，我们认为超早期手术和早期手术效果良好，超早期和早期手术存活率明显好于晚期手术者。
3.4 血压的调节 术后血压的监测尤为重要，血压太高容易引起再出血，血压太低会导致脑灌注不足。根据本组病人的治疗体会，我们的做法为:（1）术后常规行亚低温冬眠治疗72h;（2）24h监测血压、体温变化;（3）术后常规置胃肠减压管，一方面监测病人的消化道有无出血，另一方面是为了注入抗高血压药物。对药物控制效果不良者，我们常用硝普钠50～100mg微泵缓慢滴入，将血压控制到基础血压的3/4左右。
参考文献
1 Bae HB，Lee Ks，Yun IG，et al.Rapid expansion of hypertensive intracˉerebral hemorrhage.Neurosurgery，1992，31（1）:35-41.
2 勾俊龙，毛群，邢俊明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临 床分析.中华神经外科杂志，2003，2:149-150.
3 王忠诚.脑血管疾病及其外科治疗，北京:北京出版社，1994，63-66.
4 贺丹.脑出血的病理损伤机制与治疗.国外医学·脑血管疾病分册，2000，12:359.
作者单位:224400江苏省阜宁县人民医院神经外科