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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男21例，女35例;年龄60～93岁，平均67岁;病史最短2天，最长8天。按1993年中华医学会对ACST诊断标准 ［2］ ，本组入院时即符合者44例，入院后病情加重出现ACST者12例。
1.2 临床表现 既往有胆石症病史50例，病史为3～25年。有1次胆道手术史者17例，2次胆道手术史者6例，3次以上胆道手术史者2例。有右下腹疼痛、发热、黄疸（Charcot三联征）者33例;四联征者19例;五联征者4例。有腹膜炎体征者47例。12例T>39℃，5例T<36℃。WBC>10×10 9 /L者40例，其中>20×10 9 /L者7例。
1.3 伴发病 本组中有糖尿病16例，冠心病7例，慢性肺气肿6例，脑动脉硬化合并脑血栓并左侧肢体偏瘫1例，心电图ST段改变21例，高血压10例，肝功能异常27例，慢性肾功能不全1例。
2 治疗及结果
本组均行急诊手术治疗，其中胆囊切除、胆总管切开取石T型管引流术28例;胆总管切开取石T型管引流术10例;胆总管十二指肠吻合15例;胆囊造瘘3例。本组治愈50例，死亡6例，其中死于中毒性休克并发多脏器功能衰竭4例，上消化道出血1例，肝功能衰竭1例。
3 讨论
3.1 早期诊断 提高对老年人ACST临床特征的认识是早期诊断的关键。老年人由于机体功能减退，各脏器的功能储备能力、代偿能力及免疫机能均明显降低。因此，早期临床表现多不典型，体征与病理变化的程度多不一致。部分患者以骤然发生感染中毒性休克作为首发症状，如对此认识不足，早期不能明确诊断，容易延误治疗。本组3例起病时仅表现轻微腹痛，继之寒战发热，2例WBC>15×10 9 /L，B超提示胆石症，肝内胆管轻度扩张。在治疗过程中，患者血压突然下降60/49mmHg，脉搏120次/min，经快速扩容后急诊手术，方使患者转危为安。由于老年人对严重感染的反应能力差，病情发展隐匿，到一定程度而突然出现休克。因此对老年人ACST应力求极早作出诊断，一旦出现休克，术后治疗多较困难。
3.2 重视对全身伴发病的治疗 老年人常有多种疾病。文献报告老年ACST患者半数以上有合并症 ［3］ 。如果忽视了对全身伴发病的治疗，可直接影响手术的安全和术后恢复。即使能平稳度过手术，术后也可因伴发病的恶化而死亡。本组2例合并糖尿病（血糖11～15mmol/L）及慢性肺气肿的患者，入院后即行手术治疗，手术过程平稳，术后因糖尿病而并发严重肺部感染，切口裂开死亡。因此笔者认为，在病情允许的情况下应对全身主要脏器进行检查，以了解脏器的功能和有无伴发病，对一时不能治愈的内科疾病应力求将其功能调整到最佳状态，并做好围手术期的处理，以利于术后恢复。本组56例中42例伴有不同脏器疾病，占75%，除肝功能异常与胆道感染有关外，其他均为内科疾病。本组42例有伴发病的患者围手术期均实施了相应的治疗，收到了良好的治疗效果。
3.3 手术时机与术式选择
3.3.1 手术时机 ACST的主要原因是由于胆道梗阻时细菌在胆汁内繁殖产生胆道高压，使胆红素和细菌进入肝实质及血管内而引起内毒素血症 ［4］ 。故早期解除胆道梗阻，充分引流感染胆汁是治疗ACST的根本措施，手术时机应力求一个“早”字，当患者出现腹痛、发热、黄疸（Charcot三联征），且白细胞明显增高时应及时手术，不应把年龄和全身伴发病视为手术禁忌证而延误手术时机。本组1例76岁男性，发生ACST同时伴有糖尿病、脑动脉硬化、上消化道大出血，以短时间处理后极早进行了手术，术后经综合治疗2周痊愈出院。
3.3.2 术式选择 手术治疗的目的在于解除胆道梗阻，降低胆道压力，缓解全身感染中毒症状。合理的选择术式常能使抢救获得成功。笔者认为:手术应以解除梗阻近端的压力为基本原则，如术中生命体征平稳，可考虑适当扩大手术范围，但应以对患者生命不造成影响为原则。在本组中，行胆囊切除，胆总管切开取石，T型管引流者或胆总管十二指肠吻合者共计53例，术后因多脏器功能衰竭4例，余全部治愈，避免了单纯胆囊造瘘需二次手术之苦。但是，若术中患者情况差或有严重的伴发病，手术应遵循:“宁小勿大”的原则。单纯胆囊造瘘适于梗阻部位在胆囊管开口以下、且胆囊管通畅者，否则达不到手术减压的目的。
3.3.3 加强术后综合治疗 （1）老年ACST的术后治疗是围手术期治疗的重要环节，常直接关系到手术的成败，确保各项功能指标维持在正常范围;（2）加强全身支持治疗，多次少量输入新鲜血，白蛋白等以增加机体的抵抗力，促进伤口愈合;（3）联合应用足量有效的抗生素。据报告，ACST的胆汁细菌培养以大肠杆菌为主，厌氧菌发生率为7%～9%不等 ［5］ 。笔者在临床实践中体会到，氨苄青霉素+甲硝唑对于控制胆道感染效果好，有条件时应做胆汁培养加药敏试验，有利于指导临床用药;（4）对全身伴发病采取有效的治疗，常能减少术后并发症。本组中有慢性肺气肿者6例，术后均并发不同程度的肺部感染。因此，术后早期鼓励患者做深呼吸，适当在床上活动，并及时应用雾化吸入，可收到较好效果。
参考文献
1 第四次全国胆道外科学术会议简介.普外临床，1990，5（2）:121-125.
2 孙文兵，韩本立.急性重症胆管炎诊断标准的探讨.临床外科杂志，1994，2（5）:235-237.
3 颜海.老年重症胆管炎170例临床分析.实用外科杂志，1992，12:299.
4 丁广汉.老年胆源性休克的临床诊治.实用外科杂志，1992，12:288.
5 赵宜仁.重症胆管炎手术前后的处理.普外临床，1990，5:12.
作者单位:444100湖北省当阳市玉阳中心卫生院外科
湖北省当阳市人民医院肝胆外科