直视下微小切口微创胆囊切除术180例分析

    【摘要】 目的 探讨小切口直视下胆囊切除术的手术方法、技巧及适应证。方法 应用冷光源拉钩、微创系列器械、钛夹完成180例胆囊切除术。结果 173例（96%）成功。术中因操作困难、胆道取石探查及胆肠吻合延长切口7例，术后胆管狭窄（胆管炎症及结石）1例，经胆道镜胆管扩张后好转。全组无胆道损伤、术后出血、切口感染及死亡病例。随访3～18个月。结论 此术式达到经腹腔行胆囊切除术的微创效果，设备投资及医疗费用低，无须全麻及人工气腹，是一种安全有效的术式。
     
　　关键词 胆囊切除术 直视 微创
      
      
　　【Abstract】 Objective To explore the operative method，technique and indications of MTC.Methods The therapeutic results of MTC in180cases were retrospectivelv analyzed.Results 173cases（96%）were successful.7cases were enlonged incision because of operative difficulty.Rowx-en-Y choledochojunostomy and bile duct exploˉration.Postoperative bile duct stricture occurred in1case and was cured by fibro choledochoscopy dilation.No bile duct injury，postoperative bleeding，incision infection and death were found at a follow-up of3～18months.Concluˉsion There is no difference in less minimally invasive between LC and MTC.MTC has the advantage such as saving cost，low equipment investment and it’s also free of general anesthesia and pneumo-peritoneum.So it is safe and efˉfective.      

　　传统胆囊切除术（CC）及小切口胆囊切除术（MC）近年来已逐渐被腹腔镜胆囊切除术（LC）及直视微创胆囊切除术（MTC）所代替。其中腹腔镜胆囊切除术以其创伤小、痛苦小、术后恢复快的优势迅速推广，但其对麻醉技术及设备要求较高，术中及术后并发症较多，少数病人尚需中转开腹手术。部分肺心病的高龄病人不能耐受气腹，基层医院条件往往达不到要求，故仍无法替代传统的开腹手术，如何使开腹手术创伤小、简捷安全、痛苦小、术后恢复快仍是外科界尤其是基层医院外科医生面临的重要课题，近年来我院开展2～3cm微小切口直视下胆囊切除术180例，取得满意效果，对本术式的技术及术后效果报道如下。

　　1 资料与方法

  　  1.1 一般资料 本组180例，男63例，女117例。年龄22～81岁，平均46岁。其中慢性结石性胆囊炎147例，胆囊息肉样病变26例，胆囊结石合并胆总管结石7例。急诊手术22例。术前合并心电图异常22例，慢性支气管炎、肺气肿17例，糖尿病6例，高血压病16例。

　　1.2 手术方法

  　  1.2.1 术前准备 无须下胃管及备皮（胸腹多毛者例外），冷光源拉钩、钛夹钳、长柄小直角钳、长柄微弯血管钳及长柄组织剪。

   　 1.2.2 麻醉 多数选择连续硬膜外麻醉，高龄及并发症较多者可选择全麻。

    　1.2.3 切口 右肋缘下斜或纵行切口，经腹直肌长2.5～3.5cm。

    　1.2.4 显露探查 进腹后填入带丝线小长条形湿纱垫，一块将横结肠、网膜及十二指肠隔开放入下方拉钩，一块将胃、小网膜隔开放入内侧拉钩，上方拉钩牵开肋缘及肝脏，显露胆囊及Calot三角，关闭手术照明灯，利用冷光源拉钩深部照明，可完成胆囊、部分肝脏、十二指肠上部、胃窦部探查。如胆囊过大影响操作可行减压或切开取石。

  　  1.2.5 切除胆囊 提起胆囊颈部，剪开浆膜层，钝性分离显露胆囊管、胆总管、肝总管、明确三管“T”字结构无误后钛夹夹闭胆囊管并断离。如果上述三者关系确认困难，在分离出胆囊管、胆囊动脉后，各绕4号丝线结扎一道做标记，逆行剥离胆囊至胆囊颈管，再次辩明解剖关系后分别上钛夹或结扎后断扎之（顺逆结合法）。胆囊床剥离可采用“胆囊浆膜下胆囊板平面剥离法”即钝性分离至肝面2～4cm处开始用弯分离剪，剪开胆囊上下浆膜缘，看到胆囊后壁灰蓝色的肌浆膜层，然后一支手用小纱垫紧贴胆囊后壁之平面向肝侧推剥，另一支手提胆囊、同步向上轻轻摇晃提拉，这样胆囊就很容易完整摘除，胆囊床检查如有渗血，可以采取缝合止血及电凝止血相结合的方法，一般无须放置引流管。对于胆囊多发性小结石，既往有黄疸史，胆源性胰腺炎病史，或术中胆总管壁增厚，直径>1cm，术前明确胆总管结石，可疑胆道病变者，可行术中胆道造影。方法如下:切除胆囊后，继续剥离胆囊管至胆总管汇管处，经胆囊管插入细造影管，上钛夹固定，注生理盐水证实无漏液及通畅后缓慢推注30%泛影葡胺20～40ml并摄片，确诊胆管有结石及胆管狭窄等问题后，再根据具体情况行切开取石或扩大切口行胆肠吻合。我院术中造影26例，发现胆管结石16例，胆道狭窄2例，经取石、T管引流及胆肠吻合术后均恢复良好，随诊8～16个月无异常。

   　 1.2.6 常规逐层缝合刀口各层，可吸收缝线皮内连续缝合切口皮肤。

      　2 结果

　　胆囊切除154例，胆囊切除+胆总管切开取石，T型管引流术24例，胆囊切除+胆总管探查、胆肠吻合术2例，均手术成功，时间20～60min，平均35min。出血量15～100ml，平均40ml，术后8～10h下床活动，12～24h恢复饮食，住院3～10天，平均5.6天，全组无胆道损伤，术后出血及死亡病例。随访3～18个月无并发症。

　　3 讨论

　　微创外科是现代临床医学发展的趋势 ［1］  ，MTC是随着MC和LC发展而兴起的微创外科高新技术，与MC的主要不同点是:MC只是将传统CC切口变小，而MTC是利用LC的现代医疗器械钛夹钳、分离钳、同时使用冷光源窄小拉钩深部照明为其提供技术上的可行性。手术操作是在直视下进行的，层次清楚、解剖定位准确、容易把握术中情况或意外问题的处理。无需中转手术，必要时可延长切口成为MC、CC。克服MTC潜在危险性应注意以下几点:（1）术者必须具备娴熟的CC及MC手术技术和应变能力。（2）由于手术视野窄小，助手的主动配合很困难，每个操作细节要求高精度、仔细准确、一丝不苟。（3）病例选择以单纯胆囊结石、胆囊息肉、胆囊良性腺瘤为主，我们认为以下几种情况应当做为相对禁忌证:①过于肥胖;②Mirrizzis综合征;③右上腹有手术史，估计Calot三角瘢痕重、粘连重，不易分离;④胆囊过大，急性发病超过72h或有胆囊穿孔，胆汁性腹膜炎者;⑤合并胆总管结石;⑥可疑性胆囊、胆管恶性肿瘤;⑦伴有肝硬化、门脉高压。（4）术中根据需要调整冷光源拉钩位置，保证良好的术野显露及照明。（5）分离Calot三角时，不用电刀以免灼伤胆道及血管。（6）有出血时吸净，保持术野清晰，切勿盲目钳夹。（7）对于Calot三角解剖关系模糊者 胆囊管及胆囊动脉标记线不可过分提拉，可采用“顺逆结合法”两次辨认胆囊管、胆囊动脉，可以充分避免副损伤。（8）必须严格掌握手术适应证遵循安全第一的原则，不受初始切口的束缚勉强操作，因病变或技术因素困难时，应果断扩大切口。与CC、MC、LC比较，综合整体效果MTC具有以下优越性:（1）术前无须备皮、下胃管;（2）切口小，不切断肌肉，对腹壁创伤轻，术后疼痛轻，8～10h即可下床活动，24h后可恢复饮食;（3）无须全麻，无须CO 2 人工气腹，无高碳酸血症，致中毒中虞;（4）术式创新，胆囊床剥离采用“浆膜下胆囊板平面剥离法”从而简化手术操作，快捷、安全、出血少;（5）住院时间短，无须拆线，切口瘢痕微小，具有美容作用，医疗费用低，社会效益显著;（6）无需昂贵设备，投资少，适宜基层边远医院或无腹腔镜设备的卫生院应用。

    王鹏 ［2］  等提出应用视屏转换系统将术野反映到电视屏幕上以扩大视野，这对增加手术的可操作性、安全性和手术方式的推广会产生积极影响，值得研究。

　　参考文献
    
　　1 华积德.微创外科是临床医学发展的趋势.中国实用外科杂志，2002，22（10）:577-578.

       2 王鹏，刘朝英，田学军.等微创无痛胆道外科手术（附122例报告）.现代外科，2000，6:28-29.
    
　　作者单位:810000青海省西宁市第一人民医院普外科