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有些实习生很努力，实习医院条件也不错，整天跟着老师查房、写记录、做手术等忙忙碌碌，理应很有收获，但当问及一些临床问题诸如病人的诊断依据是什么、为什么要手术治疗时却答不上来。还有一些实习生片面强调实习中做手术、穿刺或操作的机会，对查房、看病人、写记录和开医嘱等日常医疗工作重视不够，结果整天无所事事，找不到自己的位置，等到实习结束时仍然病历写不好、医嘱开不出，面对病人不知如何处理。
生产实习中出现的上述问题，究其原因，除医院之间客观上存在就诊人数差异外，关键还是实习生在“勤”与“思”上没有下足功夫。“勤”是学习的基础，“思”是知识的升华。实习生在实习中应该“勤”是什么?如何“思”?
1 勤观察，逐渐积累临床经验
俗话说“见多识广”，看的过程就是知识积累的过程。临床可以观看的内容很多，包括看病人、看病历、看操作、看手术等等。实习生首先要学会看病人。例如临床医生经常讲“面色苍白”、“贫血貌”，到底“白”到什么程度是轻度，“白”到什么程度是重度，这需要通过多看病人，慢慢积累经验才能做出正确判断。在生产实习中实习生最重要的是多看病人。注意观察病人的面色、神情、营养状态等一般情况，观察病人的病情变化、症状与体征的消长、治疗的效果等等。临床医生就是通过观看病人，即诊断学中的所谓“视诊”，得到诊断疾病所需要的部分信息。通过仔细观察病情变化，掌握第一手临床资料，便可逐渐积累临床诊治疾病的经验。同时多查看病人也有利于医患沟通、有利于患者配合医生的医疗行为。实习生对自己所管的病人每天至少早、中、晚查看3次，对危重病人应酌情增加查看次数，必要时24h严密监护。同时还应了解病房其他组的典型病例、疑难病例及罕见病例的诊治情况，有时甚至是一些业已出院的罕见病例或疑难病例，不妨将其病历借出来阅读，从而达到扩大病种范围、拓宽知识面的目的。其次是看操作。临床操作包括内容很多，大到各种大型手术，小到询问病史、体格检查及开医嘱等。如在急诊室实习时，病人很多又很急，老师也许没有过多时间关注实习生，也没有多少临床操作，这时实习生可看老师如何接待病人和家属、如何与患者交流、如何询问病史，如何做体格检查，检查的手法和内容，做何种实验室检查，检查结果是什么，如何诊断和急救处理病人。观看老师处理病人的过程就是实习生学习处理病人的过程，能从中学会与病人交往的技巧、询问病史的方法、体格检查的步骤、实验室检查的内容以及紧急处理的措施等等。
2 勤练习，不断提高操作水平
勤练是掌握临床基本技能不可缺少的环节，也是提高临床工作能力的途径之一。实习生在生产实习中应争取一切可能得到的操作机会，来提高临床操作能力。实习生首先要练习查体方法，即体格检查的操作方法如一般检查、心肺检查、腹部检查、脊柱四肢、盆腔及其他专科检查等等，临床医生需靠各种体格检查获取诊断疾病所需的临床资料，这是临床医生必需掌握的基本操作技能;二是练器械操作，包括导尿换药、清创缝合、各种穿刺等等，通过反复操作练习，掌握医疗器械的正确使用及无菌操作技术，这是临床医生必须具备的基本操作技术;三是练习病历书写，病历在临床上有其特殊的使命，它是记载病人病情变化、诊疗经过的原始凭证，也是体现临床医生医疗水平的原始记录，还是处理医疗纠纷的法律依据。实习生必需先过病历写作关，最好是自己先写完、然后主动请带教老师当面批改，再根据老师的意见修改后重新抄写。实习生应将病历写作的过程看作是对该疾病和相关疾病的原因、病理、临床表现、诊断、鉴别及治疗的一种全面回顾与复习的过程，是对所学知识巩固与临床应用的过程。
3 根据病人，思诊断
教科书上以及老师讲课时，往往是先给出疾病的定义，然后是该病的原因、临床表现、诊断和治疗，是一种“分散性思维”过程。而临床医生在看病人时，是根据病人的症状及发病的相关因素，进行相应的体格检查及实验室检查，然后经过综合分析判断该病人患的是什么病（即诊断）、需要怎样处理，是一种“综合性思维”过程。临床上，疾病的表现具有多样性的特点，比如子宫绒癌典型的症状是生育年龄妇女在流产后、足月产后或葡萄糖清宫术1年以后，出现长时间不规则阴道流血。但有的病人阴道不流血而表现为咳嗽、呼吸困难、头痛等肺转移或脑转移的症状，也有的病人绝经以后才出现症状;有时同一种症状又可以是不同的疾病引起，比如说不规则阴道流血，既可以是妊娠性疾病，也可以是炎症或肿瘤，还可以是调节功能紊乱引起。临床上需要根据病人的年龄、流血的特点、伴随的症状、既往病史、体格检查及实验室检查结果等进行综合分析，并作出正确诊断，即所谓“根据病人思诊断”。实习生在生产实习中应该加强这种逆向思维的训练，在书写病历时应独立完成这个诊断过程，仔细思考诊断是否成立、是否正确，找出其中的支持点和不支持点，而不应该照抄老师的首次病志，不加思索地人云亦云，到头来一问三不知。
4 根据病情，思处理
教科书上以及老师讲课时，同一种疾病可以列出多种治疗手段。例如子宫肌瘤的治疗方法就有随访观察、药物治疗、还有手术治疗，而手术治疗又有肌瘤摘除、次全子宫切除和全子宫切除术等许多种方式。临床医生在处理具体病人时就应该根据子宫肌瘤的大小、部位、月经改变及病人的耐受能力和是否需要生育等情况综合分析做出治疗的决策，即所谓“根据病情思处理”。这种临床处理决策的能力是临床医疗最核心的部分。如果一个本可以保留的子宫由于决策错误而切除了，将导致患者终生不育而失去一生的幸福;如果一个本可以救活的危重病人因为犹豫不决而延误手术时机，将导致病人死亡。因此实习生在生产实习中应特别注重这种临床分析、综合及决策能力的培养，在具体管理病人的过程中应想一想老师为什么要给这个病人手术治疗而给那个病人保守治疗?其决策依据是什么?不断地从临床实践中积累经验、培养临床处理病人的能力。
综上所述，医学生在生产实习中应多观察、勤练习、善思考。做到在“勤”的基础上有“思”，在“思”的指导下有“勤”。“勤”“思”结合，才能使实习生善于并乐于去寻找实习中一切可能的学习和锻炼的机会，才能使实习生在貌似简单而繁杂的日常医疗工作中不断地积累属于自己的临床医疗知识。
作者单位:410073湖南师范大学医学院临床医学系