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自从2002年5月～2004年5月，笔者利用橡胶导尿管CT简易定位穿刺点，利用YL-Ⅰ型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针行微创术治疗高血压脑出血18例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男10例，女8例，年龄42～80岁，平均65岁;深昏迷4例，中昏迷2例，浅昏迷4例，嗜睡3例，清醒5例;双侧瞳孔散大4例，单侧瞳孔散大6例;偏瘫10例。出血部位:基底节区出血11例，其中破入脑室4例，丘脑区出血并破入脑室3例，脑叶出血4例。出血量:20～40ml6例，41～60ml7例，61～110ml5例;有明确高血压病史12例。手术时间:发病至手术间隔时间，7h内11例，7～24h6例，24～48h1例。
1.2 定位方法 尽量取得门诊医师及CT室医师配合，对拟诊脑血管意外（偏瘫、失语、昏迷）病人，首次做头颅CT时，便戴上自制的橡胶导尿管松紧带套，即导尿管部分由一侧的耳垂耳屏耳轮脚的前缘经头顶至对侧的耳轮脚耳屏耳垂前缘，其松紧带部分经双侧下颌（颈前）绕头面部一圈，作定位平扫（见图1）。病人做微创术时，再在病人头部病变侧按图1重划出CT平扫时的基线（RB或OM线）及导尿管参照物经顶的耳前连线。CT片中选择血肿量最大的层面（靶点片）作穿刺平面（见图2），测出靶点片与基线的距离，再在头部划出平行于基线的平行线，然后根据血肿中心（靶点）位于CT片上导尿管参照物前或后的距离确定穿刺点。
1.3 手术方法 剃头，用1%龙胆紫按上述定位方法划线定好穿刺点，常规消毒铺巾。局麻，测出穿刺点到靶点的距离作为选穿刺针的长度，再选用YL-Ⅰ型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，用电钻钻透颅骨及硬脑膜，针常规进入血肿腔行抽吸血肿液态部分，再插入血肿粉碎器，用生理盐水反复冲洗，然后注入2～3ml液化剂（生理盐水+尿激酶2万U）夹管3h后松开引流。其中出血量多破入脑室的，加用侧脑室置管外引流有7例，术后每日液化剂冲洗1～2次，CTF动态观察，一般3～7天拔管。
图1 戴上导尿管套（略）
图2 靶点片（RB基线上第五层）（略）
图3 向血肿插针（略）
2 结果
血肿穿刺全部成功。神志清，肌力有恢复出院13例，恶化而自动出院1例，住院死亡4例。其中出血量大破入脑室系统形成脑疝的3例，肺部感染和消化道出血1例。
3 讨论
高血压脑出血外科治疗术式有开颅血肿清除，开颅血肿清除+去骨瓣减压，小骨窗开颅内窥镜辅助血肿消除，侧脑室穿刺血肿引流，单纯血肿穿刺引流。微创术清除血肿，操作简单，急诊室、CT室及普通病房都可以进行。疗效确切，病人痛苦小，费用低，近几年全国推广很快。但微创术和其它手术一样，不是万能的，首次只能清除血肿液态部分和半固态部分，对脑水肿不能解决，对血肿为高密度影块（高凝固状态）、对多灶性出血（生姜块状）、对血管畸形及动脉瘤破裂出血效果不好 ［1］ 。对病人术式的选择，要根据病情，家庭经济，家人能否接受和医院开颅条件等决定。
血肿定位准确是微创术穿刺成功的关键，本文介绍的定位点，容易掌握，而且准确。橡胶导尿管经顶双耳前连线作标记，这连线是根据高血压脑出血部位（壳部）与这些解剖标志连线构成的冠状面很近而设置，比较科学。导尿管的参照物CT片上很清楚，血肿位置容易测量，手术时在病人头上划线定穿刺点简单。若脑血管意外病人首次CT即戴上导尿管松紧带套定位平扫，手术时不需再做CT定位，既省时又省钱。
手术时机的选择与液化剂的应用:高血压脑出血发病后20～30min多数自然停止，如再出血，这与病人血压高、燥动及手术操作技巧有关，我们注意到这方面的预防后，与家人说清楚，家人同意，多数病人一到院即行手术。术中或术后引流，有鲜红色血性液，考虑有再出血，就注入立止血或去甲肾上腺素，若引流物为瘀黑色血性液，视为仍有凝血块，应用液化剂冲洗，每日冲洗次数及拔管时间根据动态CT示血肿残余量而定。
参考文献
1 李志超，李明耀，林武鹏.高血压脑出血微创治疗原则探讨.中风与神经疾病杂志，2003，20（微创专刊）:2.
作者单位:526200广东省四会市万隆医院神经外科
526040广东省肇庆市第一人民医院