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关键词 胆源性胰腺炎 肝胆结石 治疗 内镜
The treatment and operation timing for acute gallstone pancreatitis
Lui Yubin，Chen Hao，Xian Zhiyong，et al.
General Surgery Department，Guangdong Provincial People’s Hospital，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To evaluate the treatment and operation timing for acute gallstone pancreatitis（AGP）.Methods Analyze and summarize the clinical information from185AGP patients collected during January，1995and January，2004.Results 121cases of mild pancreatitis were treated by earlier non surgical procedure;64cases of seˉvere pancreatitis were treated by earlier ERCP，EST and individual treatment after that.114cases in mild groups were cured，only7patients progressed into the sever stage.61cases in heavy groups were ameliorated by early ERCP，EST，nose-biliary drainage，only3patients underwent debridement of necrotic tissue around pancreas.Conclusion The results indicated that the early non-operative therapy are preferred in mild cases，while early ERCP，EST，nose-bilˉiary drainage and individual treatment after that should be accepted for the severe cases.
Key words Acute gallstone pancreatitis Biliary stone Treatment ERCP
急性胰腺炎是腹部外科常见的急症之一，发病因素与急性胆道感染、高脂饮食、酒精中毒、外伤等有关，虽然其发病机制尚未完全清楚，但它与胆道疾病特别是与胆石的关系已经确立。国内外文献报道的资料认为，胆道疾病（含胆石症）占全部发病因素的55%～65% ［1］ 。目前，急性胆源性胰腺炎的方式及时机仍未有统一的认识，存在很多争议。我们对1995年1月～2004年1月收治的185例急性胆源性胰腺炎病人的临床资料进行总结和分析，对胆源性胰腺炎的治疗方式和手术时机作一些探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组185例中，男97例，女88例。年龄25～78岁，平均56.3岁。
1.2 临床表现和诊断 本组急性胆源性胰腺炎的诊断标准是在急性胰腺炎诊断的基础上，结合临床表现:有胆绞痛病史。实验室检查:生化检查提示血清胆红素>40μmol/L或AKP>225U/L或ALT>75U/L。影像学检查显示存在胆囊或胆总管结石、胆总管直径>8mm或胆总管直径较前增加4mm以上，并排除其它原因如酒精性、高脂血症、高钙血症、外伤等。胰腺炎严重程度诊断标准参照APACHE-II评分标准（acute physiology and chronic health evaluation-II）。入院24h内APACHE-II<8为轻型急性胆源性胰腺炎共121例，APACHE-II>8则为重型急性胆源性胰腺炎共64例。
1.3治疗方法 （1）经评价确定为轻症者进行非手术治疗，具体包括禁食、胃肠减压、应用胰酶抑制剂如生长抑素等，同时予足够的营养支持防治并发症，维持有效血容量，预防电解质紊乱，防止轻症向重症发展。治疗过程中动态影像学检查如CT，了解胰腺病变情况。其中7例患者发展为重症，于入院后72h行急诊ERCP进行EST，放置鼻胆管进行鼻胆管引流治疗。（2）经评价确定为重症者，入院24h内进行积极非手术治疗的同时，行急诊ERCP进行EST，内镜下Oddi括约肌切开术，并经十二指肠镜放置鼻胆管进行鼻胆管引流。经治疗后，患者症状明显改善，血淀粉酶明显下降，未出现内镜治疗相关并发症。
2 结果
（1）轻症非手术治疗组:114例经治疗后完全缓解，未出现并发症，于治愈4周后择期行胆囊切除术，其中26例于胆囊切除前行ERCP检查。7例经非手术治疗后无缓解发展为重症，出现并发症并有胆道梗阻表现，于入院后72h行急诊ERCP进行EST，放置鼻胆管进行鼻胆管引流治疗，EST后1周患者临床症状均明显缓解，于6周后择期行胆囊切除术。（2）重症组:64例患者中61例经EST后患者体温、WBC、血尿淀粉酶降至正常，腹膜炎体征消退，胰腺外器官组织损害得到有效缓解，其中55例EST后择期手术，6例CT发现胰腺假性囊肿形成，其中4例于5个月后胰腺假性囊肿自行吸收，2例6个月后行胰腺囊肿空肠吻合术。另3例在EST治疗后黄疸消退，但胰腺组织坏死较多，胰周脓肿形成，后期用微创的方法小切口清创。本组无死亡病例。
2 讨论
2.1 胆源性胰腺炎的发病机制 急性胆源性胰腺炎的确切发病机制目前尚未完全明确。Opie最早提出共同通道学说，认为胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道，共同通道的阻塞，引起胆汁返流入胰管，引发胰腺炎。然而急性胆源性胰腺炎患者中约有1/3者，胆管与胰管为分别开口，并未汇合成共同通道。所以，急性胆源性胰腺炎不能用单纯解剖学角度的共同通道学说来解释。目前，有很多学者认为发病机制可能与胆石从胆道滚入十二指肠，刺激Oddi括约肌导致括约肌功能障碍，胆汁及十二指肠内容物返流，从而导致胰腺炎症有关。
2.2 轻症型急性胆源性胰腺炎的治疗方式 对于轻症急性胆源性胰腺炎，我们认为应早期行非手术治疗，治疗的重点在于防止并发症，预防胰腺的自身消化及坏死组织的感染。病情缓解后，再择期手术行胆囊切除。但间隔时间目前仍无定论，我们认为应选择在病情缓解4周左右较为适宜，此时胰腺已得到充分休息，局部组织水肿、粘连已恢复。胆囊手术前是否行ERCP检查仍有很大争论，部分学者认为在胆囊手术前应常规行ERCP检查，以明确有无十二指肠乳头病变或先天性异常;我们认为不应常规行ERCP检查，应选择性检查，如在急性胆源性胰腺炎发作时伴有黄疸、ALT显著升高，影像学检查显示胆总管扩张或有结石存在者。因此我们只对其中26例明确有胆总管结石者行ERCP取石术，并取得良好的治疗效果。只有7例轻症急性胆源性胰腺炎经非手术治疗无缓解发展为重症，出现并发症并有胆道梗阻表现，于入院后72h行急诊ERCP进行EST，6周后择期手术。我们认为对于轻症急性胆源性胰腺炎，不应行急诊ERCP治疗，应先进行非手术治疗，待病情缓解后择期手术。对于个别非手术治疗无缓解且向重症发展的病例，才考虑行急诊ERCP治疗。否则，易造成ERCP的滥用，增加病人的治疗费用及医疗资源的浪费。
2.2 重症型急性胆源性胰腺炎的治疗方式和手术时机选择 对于急性重症胆源性胰腺炎的总体治疗原则，目前认识较为统一，主要以国内张圣道教授为代表的胰腺炎个体化治疗方案 ［2］ 、国外以Ranson ［3］ 及Kelly ［4］ 等认为的延期手术治疗方案为代表。但国内在急性重症胆源性胰腺炎早期如何控制病情发展，是否应急诊行ERCP及EST，以及何时为ERCP的最佳时机仍存在争议。目前国内许多医院在急性重症胆源性胰腺炎治疗的早期，一味单纯强调保守期待治疗，忽视了早期解除胆管及胰管的阻塞、通畅胆汁流出的通道，防止胆胰返流的产生，致使病情发展出现胰胆管的梗阻感染时，才考虑用外科手术的方式解除梗阻。我们对入院后评价为重症的64例患者进行积极非手术治疗的同时，动态进行APACHE-II评分，并对ALT及黄疸动态监测，保守治疗无好转时，于24h内行急诊ERCP及EST，同时放置鼻胆管进行引流。目前对于ERCP诊治的时机仍无标准，我们认为应尽早进行，于确诊后24h内进行，因为病情的严重程度与胰胆管梗阻的程度与时间正相关，如能尽早减压可尽早解除胰胆管的阻塞，防止病情向加重的方向发展，减轻胰腺组织的坏死和胰外器官的损害。并且在我们的治疗过程中无1例因行急诊ERCP及EST而导致病情加重。在国外Cotton ［5］ 与Neoptolemos ［6］ 的研究亦证实早期急诊ERˉCP、EST不会致使向重症发展、重症者病情恶化。英国消化病专业委员会于1998年发布的胰腺炎诊治规范明确推荐急诊内镜治疗为急性重症胆源性胰腺炎的早期治疗措施之一，但内镜治疗的时机仍未做出明确表述。
我们认为急诊ERCP及EST创伤小，操作相对简单，去除嵌顿结石，可见大量浓缩胆汁和脓液涌出，通畅引流，疗效颇佳，患者症状改善，如腹痛缓解，黄疸消退，住院时间血尿淀粉酶下降，并发症发生率和病死率明显低于常规治疗。早期行EST、放置鼻胆管引流可明确解除胆道梗阻，降低胰管压力，阻止病情的进一步发展，可避免一些不必要的急诊外科手术，减少并发症，缩短病程。同时应当注意的是，此种情况下的ERCP必须由熟练者操作，以免不必要并发症的发生而影响疗效。
参考文献
1 贾玉杰，裴德恺.急性重症胰腺炎德病因和发病机理的研究进展.实用外科杂志，1992，12:655.
2 张圣道.重症急性胰腺炎的现代诊断与治疗观点.肝胆胰外科杂志，1999，（11）:2.
3 Ranson JHC.The timing of biliary surgery in acute pancreatitis.Ann Surg，1979，189:654-657.
4 KellyTR.Proper timing of surgery for gallstone pancreatitis.Am J Surg，1990，139:361-365.
5 Cotton PB，Williams CB.Practical gastrointestinal endoscopy，4thed.Oxˉford:Blackwell Science，1996，348-349.
6 Neoptolemos JP，Carr-Loke DL，London NJ，et al.Controlled trial of urgent retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotoˉmy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones.Lancet，1998，II:979-983.
ˇ 基金项目:2003年广东省医学科学研究基金项目
作者单位:510080广东省人民医院肝胆外科