罗哌卡因硬膜外阻滞用于分娩镇痛130例临床分析

    【摘要】 目的 探讨硬膜外阻滞分娩镇痛的效果及安全性，对产程、母婴状况的影响。方法 选择足月、单胎、头位初产妇130例，ASA为Ⅰ～Ⅱ级行PCEA（分娩镇痛组），另选118例条件相同但不给予硬膜外阻滞的自然分娩的产妇为对照组。观察其镇痛效果、产程时间、分娩方式、监测胎心率（FHR）、新生儿阿氏评分和SpO 2 。结果 硬膜外阻滞分娩镇痛效果好，能缩短第一产程，降低剖宫产率，尤其是社会因素引起的剖宫产。两组的产后出血、胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率差异无显著性。结论 罗哌卡因硬膜外麻醉用于分娩镇痛，效果确切，对运动神经阻滞轻，不影响产程及新生儿，能够降低剖宫产率，对母婴无不良影响，是目前理想的分娩镇痛方法。

　　关键词 镇痛 罗哌卡因 硬膜外阻滞 产科
     
　　如何使产妇清醒、无痛苦地分娩，诞生新的生命为人们所追求。随着无痛分娩的日益广泛地开展，良好的镇痛效果和母婴的安全得到一致的认可，我院自2003～2004年采用罗哌卡因硬膜外阻滞用于分娩镇痛中，取得良好的效果。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 研究对象 选择130例，ASA为Ⅰ～Ⅱ级。单胎头位，无胎儿异常，经检查估计能从阴道分娩的初产妇，年龄20～35岁，孕37～41周，要求无痛分娩者，当宫口开大2～3cm时经产科医生检查，无明显头盆不称指征，作为分娩镇痛组，并抽取同条件的不施无痛分娩的初产妇118例作为对照组，进行对比分析。

　　1.2 方法
    
　　1.2.1 药物的配制 用生理盐水分别配制1%利多卡因、0.1%罗哌卡因和0.013%芬太尼。
   
　　1.2.2 镇痛方法 初产妇宫口开大2～3cm时，阴道检查排除阴道分娩禁忌者，按常规于L 2～3  或L 3～4 间隙行硬膜外麻醉穿刺术，向头置硬外管3.5cm，先注入1%利多卡因5～6ml作为试验量，观察5min无全脊麻和局麻药中毒症状后，给予0.1%罗哌卡因+0.013%芬太尼混合液6～7ml，随后5～7ml/h维持，PCA每次2ml，锁定30min，也可在疼痛比较剧烈时连续2次PCA，直到胎儿娩出，胎儿娩出后才可停药。
   
　　1.3 监测项目 分娩过程中分别观察和记录以下项目:（1）疼痛程度:用视觉模拟评分（VSA） ［1］  评定。（2）感觉减退平面与运动阻滞强度，以Bromage评分检查产妇运动阻滞程度，0级为髋关节可活动，下肢运动无碍，3级为下肢完全不能动。（3）分娩方式、第一及第二产程时间、产后出血量。（4）监护母体BP、HR、SpO 2 ，胎儿心率（FHR）和新生儿阿氏评分。（5）镇痛效果:镇痛的判断标准主要根据产妇自主感觉与无痛、轻微痛、无效3个级别。（6）不良反应的发生率。

　　1.4 统计学分析 数据处理采用t检验和χ 2 检验，以P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果
   
　　2.1 镇痛效果 130例分娩镇痛组产妇镇痛前均感到疼痛剧烈难忍，呻吟不止，烦躁不安。用药10～15min产妇自觉疼痛明显减轻或无痛，分娩后会阴缝合时伤口也无明显疼痛。整个分娩镇痛过程中，无痛110例（84.6%），轻微疼痛20例（15.4%），无效:0例。用药前VAS评分为9.5±0.8，用药后评分1.0±0.7。镇痛效果可靠者占93%，且无运动神经阻滞，25例（19%）产妇用药后下肢感觉麻木，半小时后恢复，但下肢活动不受限制，Bromage评分0～1分，产妇可在助产人员搀扶下由待产室回到产房。第二产程中，产妇能与助产人员配合，屏气、用力增加腹压。
   
　　2.2 分娩镇痛对产程、产后出血、分娩方式、新生儿Apgar评分的影响 见表1、表2、表3、表4。
   
　　表1 第一产程、第二产程及产后出血量比较 （略）

　　注:与对照组比较， ˇ P<0.05
   
　　表2 分娩方式比较（略）

　　注:与对照组比较， ˇ P<0.01
   
　　表3 剖宫产原因比较 （略）

　　注:与对照组比较，P<0.01
   
　　表4 新生儿Apgar评分（略）
     
　　注:两组间比较， ˇ P>0.05

　　3 讨论

　　发达国家无痛分娩日渐普及，1999年在美国分娩镇痛率达85%以上，随着国内经济迅速发展，人民生活水平提高，患者对医疗服务的要求也越来越高，医疗工作应向质量全方位和医疗服务模式转变，开展分娩镇痛已成为麻醉科工作中的新业务。
   
　　3.1 分娩镇痛的要求与标准 分娩是生理过程，常伴随较剧烈的疼痛，从而使产妇交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质释放增加，导致宫缩抑制和子宫血管收缩，而影响产程和分娩方式的选择。因此，使产妇顺利清醒无痛的分娩已成为围产医学的一个重要内容。理想的无痛分娩方式必须达到下列标准:（1）对母婴影响小;（2）给药方便，起效快，效果好，尽量满足整个产程镇痛的需要;（3）避免运动神经阻滞，不影响宫缩;（4）整个生产过程中产妇保持清醒状态;（5）必要时可满足手术需要 ［2］  。
   
　　3.2 分娩镇痛效果 罗哌卡因是一种新型长效酰酯类局麻药，其特点是对心血管中枢系统毒性低，感觉神经阻滞和运动神经阻滞分离明显 ［3］  。PCEA完全依据病人自身的特征及需求而设置用药量，产妇可自行控制给药频率和用药量，明显增加镇痛效果，使药物趋向于合理以及增加母婴安全性，本研究中均选择了PCEA给药模式，首剂后平均每小时硬膜外持续用量小（5～7ml）取得良好的镇痛效果。
   
　　3.3 对母婴的影响 通过产程中对产妇心电监护及胎儿胎心监护，新生儿阿氏评分的分析发现，0.1%的罗哌卡因+0.013%芬太尼用于硬膜外阻滞分娩镇痛对母婴是安全的，不影响新生儿呼吸，且无明显副作用及产后并发症。因此，我们的临床研究证实硬膜外阻滞分娩镇痛其镇痛效果确切，对循环动力学干扰少，对中枢神经系统无抑制作 ［4］  。

　　3.4 注意事项 尽管硬膜外阻滞分娩镇痛安全、有效，但仍要注意以下几方面的问题:（1）适时选择麻醉时机，要以宫口开大2～3cm为宜。（2）硬膜外麻醉后，宫颈变松、软、薄，应行阴道检查判断宫口是否开全，以免误导产妇过早屏气用力。（3）宫缩不理想的可考虑静滴催产素，但应有专人严密观察，防止发生宫缩过强而导致胎儿窘迫。（4）整个分娩过程中应有密切监护母婴的状况。

　　参考文献
    
　　1 刘继云，佘守章，谢晓青，等.小儿术后硬外自控镇痛的临床效果.临床麻醉杂志，2000，12（9）:447-449.
   
　　2 华海红.持续性硬外阻滞无痛分娩42例临床分析.现代诊断学治疗杂志，2000，11（3）:140-142.
   
　　3 金沐，孙来保，谭洁芳，等.罗哌卡因在分娩镇痛中的应用.国外医学·妇产科分册，2001，28（3）:148-150.
   
　　4 谭冠先.硬膜外阻滞麻醉在分娩镇痛中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（2）:73-77.
    

　　作者单位:523002广东省东莞市妇幼保健院麻醉科