闭合性胰腺损伤的术后护理

　　1 临床资料
   
　　1.1 一般资料 男12例，女3例，年龄21～50岁;交通伤9例，坠落伤或其它重物压伤6例;按照luacs分类法:Ⅰ度:钝性伤胰腺包膜完整的胰实质轻度挫伤，7例;Ⅱ度:挫裂伤，胰腺包膜及胰组织部分挫伤，主胰管完整，4例;Ⅲ度:胰腺断裂伤，胰腺已横断或断裂伴主胰管断裂3例;Ⅳ度:碎裂伤，胰管均碎裂，难以修复1例。合并脾破裂3例（其中伴四肢骨折1例），合并肠（肠系膜）破裂2例，合并胃破裂2例，合并肝、脾、肠、胸腔、四肢损伤1例。
   
　　1.2 手术方法 本组15例均为多发伤，处理其实质及空腔脏器损伤后，其胰腺损伤手术处理如下:Ⅰ度:行局部引流，疑有胰腺实质伤的胰包膜切开探查引流。Ⅱ度:胰包膜切开减压，清除失活组织+引流，其中胰体尾部严重挫伤，行胰体尾切除+脾切除2例。Ⅲ度:胰体断裂2例，行胰体尾切除，外引流1例，行远端胰空肠Roux-y吻合+胰管外引流+胰周引流1例。Ⅳ度:损伤1例，因肝、肠、胰、四肢损伤，失血性休克，多脏器功能衰竭而在术中死亡。

　　1.3 术后护理
   
　　1.3.1 按外科术后护理常现 密切监测意识，末梢循环，生命体征，腹部体征变化。血压平稳后取半卧位，鼓励并协助早期活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。加强心理护理，告知各种治疗、护理措施的目的及需要配合的事项，消除患者焦虑恐惧心理。保持呼吸道通畅，注意保暖，预防上感。教导有效咳嗽，必要时雾化吸入2次/日，协助拍背，监测血气分析，必要时人工呼吸机辅助呼吸，气管切开病人按气管切开护理常规。禁食，胃肠减压，早期行TPN时按TPN护理常规，常规股静脉置管。空肠造瘘管灌注要素饮食要注意管饲液卫生，温度、浓度、速度，并观察有无反流，腹泻等症状。
   
　　1.3.2 了解各种引流管的放置部位及作用，做好标记，妥善固定，保持各引流管的通畅，观察引流量色。术后胰周引流视引流的量而决定拔管时间。按医嘱合理用药，记出入量，密切注意电解质变化及血糖变化，注意有无胰岛损伤后糖尿病症状，随时监测血尿淀粉酶，严防外伤性胰腺炎发生。有胰漏病人，确保引流通畅，保持切口敷料干燥，切口处可用氧化锌软膏外涂，观察切口渗血、渗液情况。
   
　　1.3.3 做好基础护理，保持皮肤清洁、干燥，防止压疮发生。
   
　　2 结果

　　本组痊愈14例，死亡1例，死亡原因:为严重多发伤，多脏器功能衰竭死亡。并发切口感染2例，胰漏2例，胰周脓肿1例，经冲洗而痊愈。15例病人无1例压疮发生，无1例引流管脱出及术后肠梗阻，肺部感染发生。

　　3 讨论
   
　　3.1 手术治疗原则 本组15例都伴其它脏器的损伤，故其救治原则是优先处理致命伤，先止血而后修补。一般讲，合并多脏器损伤手术时，其胰腺损伤处理应放在最后 ［1］  ，确诊胰腺损伤后其治疗原则:（1）止血，充分引流，控制胰液外渗，防止感染。（2）清除失活胰组织，保留胰腺功能。

　　3.2 术后护理
   
　　3.2.1 一般护理 勤快有效的基础护理对患者的治疗具有重要的作用.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，常规吸氧，观察表情、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，待患者完全清醒，生命体征稳定后取半坐卧位，增加肺通气，有利于引流，防止膈下感染，鼓励早期下床活动，协助翻身拍背，做好口腔护理，会阴护理，防止压疮、肺部感染的发生。

　　3.2.2 疼痛心理护理 告知患者疼痛原因、规律，嘱转移注意力，取舒适体位，按医嘱使用止痛针或镇痛泵，并在护理中注意区分腹腔再出血或胰瘘、脓肿发生的腹痛与一般切口引起的疼痛。做好心理护理，该类损伤病人往往并发伤多，需较长时间禁食，经济负担重，身上有多根引流管，易产生焦虑、悲观.恐惧心理，做好解释工作，使患者树立战胜疾病的信心，促进早日康复。
   
　　3.2.3 保持各引流管的通畅，做好营养支持 术后充分的引流是防止胰瘘和腹腔脓肿最有效的措施。保持胃肠减压管、腹腔引流管、胰床引流管、“T”字管的通畅，妥善固定，防止扭曲、滑脱发生。定时挤压引流管，注意引流液的量、色。注意无菌操作，及时更换引流袋。严重的胰腺损伤，必须按医嘱做好营养支持治疗。第一阶段:完全胃肠外营养，以减少对胰腺分泌的刺激。做好中心静脉留置管的护理;第二阶段，采用经空肠造瘘口灌注要素饮食，其要素饮食须注意三度（温度、浓度、速度），保证新鲜;第三阶段恢复到经口进食。
   
　　3.2.4 术后并发症的观察和护理
   
　　3.2.4.1 腹腔内出血 术后必须注意病人有无头晕、呼吸急促、血压下降、四肢湿冷等休克症状。观察腹腔引流管引出液的性质、量、速度。记录尿量。发现异常情况立刻报告医生。本组无1例发生腹腔内出血的情况。
   
　　3.2.4.2 胰瘘 术后观察有无胰液引出。胰液为清澈无色的水样液体。观察其量和性质。疑有胰瘘应立即将引流管接持续负压引流。对胰瘘周围皮肤应用氧化锌软膏保护，并保持引流口敷料干净。禁食，胃肠减压，应用生长抑素，抑制胰腺分泌，一般均能治愈。本组2例均治愈。
   
　　3.2.4.3 腹腔脓肿 术后注意体温，腹部情况，血象变化。如体温持续上升或恢复后又上升，腹部疼痛，白细胞升高，应高度警惕腹腔脓肿发生。及时报告医生，冲洗引流管，或行B超下定位穿刺，及时行脓液的细菌培养及药敏检查，给予引流管负压引流，必要时彻底引流。
   
　　3.2.5 出院健康宣教 （1）3～6个月内避免体力劳动;（2）戒烟、戒酒，避免暴饮暴食;（3）定期检测血糖，防止糖尿病发生;（4）脾切除患者定期复查血小板计数。

　　参考文献
    
　　1 王景祥.胰腺损伤的诊断和治疗.中国普通外科杂志，1993，2（3）:19-21.  

　　作者单位:311321浙江省临安市昌化人民医院