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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共2312例，ASAⅠ～Ⅳ级。其中，男1202例，女1110例，65岁以下936例，65～80岁748例，80岁以上628例。病种涉及各类手术麻醉患者、各种严重休克、呼衰、心衰、脑血管意外、肿瘤化疗、静脉营养及静脉穿刺困难者等。
1.2 方法 首选右侧颈内静脉，采用Seldinger氏法，患者去枕平卧位，头偏向对侧，如遇年老、颈项僵硬、呼吸困难等无法平卧者，取半卧位，常规消毒铺巾，暴露右侧胸锁乳突肌，于其后外侧缘中下1/3交点或锁骨上3～4cm处2%利多卡因局麻后进针，针干保持水平位，针尖指向胸骨柄上窝，边进针边回抽，见暗红色血液且注入十分通畅时置入钢丝导芯，然后沿钢丝置入美国Arrow公司单腔中心静脉导管12～14cm。
2 结果
本组2312例患者中穿刺成功者为2249例，成功率为97.3%，失败者改行颈外静脉或股静脉穿刺;误伤动脉29例，发生率为1.25%，其中巨大血肿3例，发生率为0.13%;气胸1例，发生率为0.04%;神经损伤2例，发生率为0.09%。无严重急性感染、静脉血栓、空气栓塞、血胸、液胸、心脏穿孔等发生。
3 讨论
颈内静脉为颈部最粗大的静脉干，起自颅底颈静脉孔，成人颈内静脉扩张时直径可达2cm，右侧颈内静脉与无名静脉及上腔静脉几乎成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，因此临床上多选右侧颈内静脉穿刺。依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，分为前路、中路、后路。本组病例应用颈后路穿刺法行中心静脉置管，成功率高，并发症少。其处理要点为:（1）充分暴露右侧胸锁乳突肌是右后路颈内静脉穿刺成功的关键。操作者可用左手拇指、食指及中指拧起右侧胸锁乳突肌中下部，在其外侧中下1/3交点或锁骨上3～4cm处以小针行试穿，如暴露困难，可由助手轻托起患者头部，使胸锁乳突肌保持一定张力，充分暴露后再行定位穿刺。（2）体位要求:以往多认为颈内静脉穿刺需头稍低仰卧位，可减少空气栓塞的发生率，但本组中有部分病例无法平卧，在半卧位充分暴露胸锁乳突肌后仍顺利穿刺置管成功。我们应用Arrow单腔中心静脉穿刺针，钢丝导引置管，防止了空气随呼吸进入血循环而出现空气栓塞。（3）穿刺时避免针尖过深及过分内下侧，以免误伤动脉、神经及肺尖引起血肿、损伤及气胸。若误伤动脉尤其粗针误入动脉，应及时按压，时间最好在5min以上，可减少巨大血肿发生率。本组病例发生巨大血肿3例，为反复穿刺且多次粗针误伤动脉及凝血障碍患者，经加压包扎及热敷后消退，因此如遇凝血机制障碍及抗凝治疗者选择颈内静脉穿刺应慎重;1例穿刺后胸片发现右肺压缩30%，但患者无气胸症状，后自行吸收;另外2例穿刺后右手麻木不适，未做特殊处理症状慢慢消失。（4）一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处12～14cm ［1］ ，因此导管置入不宜太深，以免发生血管和心脏并发症。（5）留置时间过久、无菌技术忽略、反复多次穿刺、局部组织损伤、血肿形成均可增加感染机会 ［2］ 。穿刺时严格遵循无菌原则，避免反复多次穿刺，置管后每天消毒穿刺点，更换敷料，均可降低感染发生率。
参考文献
1 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学，上海:上海科学技术出版社，2002，989.
2 唐胜连.与中心静脉导管相关感染.国外医学·麻醉学与复苏分册，1998，3:163.
作者单位:200031上海市徐汇区中心医院麻醉科