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The PLA Hospital of163，Changsha，Hunan410003.
【Abstract】 Objective The purpose for the repair of mandibular is to reconstruct the mandibular integration，resume functions and oral cavity，and correct deformities of maxilloface.Methods The merits and demerits of recon-struction of the mandibular defects of67cases were analyzed.Results Reconstruction of the mandibular defects of autogenous bone take up83.6%（56/67）.The success rate of this approach in56cases was91.1%（51/56），while failed rate was3.6%（2/56）.Vascularized and iliac transplants for mandibular reconstruction were totally successful.Conclusion Free autogenous bone graft is usually applied in the construction of mandibular defects.Vascularized and iliac transplants for mandibular reconstruction are ideal methods.
【Key words】 mandibular defects reconstruction
因下颌骨肿瘤切除术后或下颌骨外伤后均可造成下颌骨的部分缺损，从而导致患者严重的颜面畸形及语言、咀嚼功能障碍，因此，下颌骨缺损的修复是我们临床中常常遇见的问题。下颌骨缺损的修复不仅要恢复下颌骨的连续性，恢复面部外形，也要尽可能恢复患者的咀嚼功能，从而提高患者的生存质量。下颌骨缺损的修复方法很多 ［1］ ，多年以来，下颌骨缺损修复的材料和方法不断得到发展，人们在基础实验和临床研究方面做了许多新的尝试。修复材料有非生物材料和生物材料（自体、异体、异种）两大类。方法则主要为骨移植和植入非生物材料两个方面。骨移植包括非血管化自体骨移植、血管化自体骨移植、自体或异体脱矿冷冻骨移植、异体胚胎骨移植、复合骨移植以及组织工程技术等。现就我科1983～2003年以来下颌骨缺损修复方法做一临床探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共82例下颌骨缺损的病例，男52例，女30例，年龄18～55岁，平均46岁。下颌骨缺损的原因有:囊肿有21例，造釉细胞瘤28例，巨骨细胞瘤4例，骨化纤维瘤6例，下颌骨中心血管瘤2例，下颌骨恶性肿瘤16例，创伤2例，炎症性骨缺损（小颌畸形）3例。下颌骨缺损的范围:一侧下颌骨体部65例，升支1/3及体部缺损15例，颏部2例。
1.2 修复方法 单纯行囊肿剜除术占8例，行下颌骨矩形切除术者7例，下颌骨部分切除者62例。未行修复者15例，其余67例均行下颌骨修复，其中取游离肋骨移植者2例，取游离髂骨移植者51例，自体下颌骨移植者3例，血管化腓骨瓣再造下颌骨者1例，血管化髂骨瓣再造下颌骨者3例，羟基磷灰石充填术者1例，骨水泥代用品修复下颌骨缺损者6例。
2 结果
2.1 非血管化自体骨移植包括游离肋骨、髂骨或自体下颌骨移植者共56例，占83.6%（56/67），其中2例因术后感染而导致失败，约占3.6%（2/56），其中以自体髂骨游离移植最为常用，占游离骨移植中的91.1%。下颌骨缺损游离骨移植绝大部分预后良好，患者的面部外形恢复较好，但经随访发现有部分患者下颌骨修复后因前庭沟变浅或牙槽嵴低平，而造成义齿修复困难，影响患者咀嚼功能的恢复。
2.2 血管化自体骨骨瓣移植者效果良好，修复后不仅恢复了患者的面部外形，经义齿修复后还恢复了其良好的咀嚼功能，术后随访，摄片检查下颌骨骨性愈合好，颌面外形及口腔功能修复效果最为满意。
2.3 骨水泥代用品修复者，因异体组织排斥而需取出者2例，占33.3%。
3 讨论
3.1 单纯游离骨移植仍然是目前临床上最常用的下颌骨缺损修复方法之一（包括游离肋骨、髂骨、自体下颌骨等），此方法操作比较简单，成功率亦高，达90%以上，术后亦较好的恢复了患者的颜面外形及一定的咀嚼功能，但仍有3%左右的病例因感染而导致失败，这与有关资料报道的10%稍有差异 ［2］ ，因此术中、术后预防感染很关键。如遇口腔相通的病例，必须严格关闭口腔内创面，甚至用碘仿纱条覆盖创口上，其目的是防止口腔创面裂开，造成颌下与口腔相通，而导致植骨失败。切实有效关闭植骨创面，做到尽量不留死腔也是手术成功的方法之一。在完成植骨后，检查植骨块是否固定牢靠，应该做到植骨行嵌入方法。接触牢靠，固定稳妥，术后行颌间固定，流质饮食。
此方法移植的骨块，愈合过程为植骨块“爬行替代”过程，是一种非血管化的愈合。非血管化骨移植后的吸收是一个很难解决的问题，尽可能延缓或减少骨吸收是我们应考虑的，有学者研究认为骨移植同期种植，尽早恢复功能是减少移植骨吸收的一个重要途径，因为基本的机械张力和功能刺激是促使骨生长、防止骨吸收的基本条件，也是骨移植成功的基本条件，因此非血管化骨移植同期种植是可行的，但有一定的局限性，对局部软组织缺损的问题不能解决 ［3］ 。
3.2 血管化骨瓣游离瓣移植修复下颌骨是目前较好的方法之一。近年来，已越来越受到口腔科医师的重视和利用，最常用的是吻合血管的腓骨瓣及髂骨瓣移植，修复骨缺损的同时可修复软组织缺损，而且骨愈合时间短，对感染和外力的抵抗能力强，且不受下颌骨缺损长度的限制。其优点是:（1）血管化骨瓣血运丰富，抗感染能力强，不易造成移植骨的感染而导致植骨的失败。（2）血管化骨瓣由于带有血管蒂移植，骨块不发生坏死替代过程，使愈合过程直接变为骨折愈合，加快了骨愈合的过程。（3）血管化腓骨骨密度高，强度大，移植成功后很少发生骨吸收，骨高度不发生变化，更利于义齿修复或种植体安装。缺点是血管化移植手术复杂，技术要求高，增加了患者的医疗费用。
3.3 不管是血管化还是非血管化植骨，一定要注意恢复牙槽嵴的高度，为以后义齿修复打下良好的基础。
3.4 替代品的使用:对下颌骨肿瘤行下颌骨矩形切除（保留下颌缘骨皮质）的患者，使用术腔填塞，使用羟基磷灰石颗粒及骨板修复，因羟基磷灰石的组织相容性较好，其愈合亦较好，是由毛细血管向羟基磷灰石颗粒间渗透，逐渐形成类似新骨的过程。缺点是口腔内前庭粘膜薄，可能因为颗粒的移动而刺穿粘膜，导致术腔感染失败，所以术腔的处理和术后的固定是很重要的。至于另一种替代品骨髓泥是较早期的一种方法，因为组织相容性差，可被机体所排斥，需二期取出，此方法已逐渐被淘汰。
3.5 对下颌骨较大的肿瘤行下颌骨矩形切除，或瘤体剜除术的患者，因瘤体过大残留骨板易发生病理性骨折，有人认为可利用钛板支撑式内固定以加强下颌骨承受外力的能力，并恢复一定的下颌骨外形 ［4］ 。这是一种既经济又简单的术式，缺点是不利于修复义齿。
3.6 自体下颌骨移植的优点在于外形好，不需塑形，但造成对侧下颌骨的矩形缺如，使下颌骨的外形及承受外界外力的能力均有一定的影响。
参考文献
1 邱尉六.口腔颌面外科理论与实践，北京:人民卫生出版社，1998，1016-1019.
2 何杰儒，何一川，肖剑峰，等.早期游离移植骨术后感染处理.口腔颌面外科杂志，2003，13（2）:169.
3 李祖兵，余世斌，东耀俊，等.下颌骨缺损重建植入材料的回顾性研究.实用口腔医学杂志，2003，19（1）:37.
4 郭纪明，印建忠，陈正岗.钛板支撑式内固定在下颌骨造釉细胞瘤术中的应用.口腔颌面外科杂志，2003，13（2）:157.
作者单位:1 410003湖南长沙解放军第163中心医院口腔科
2 中南大学口腔医学院