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1 资料与方法
1.1 病例选择 4年来共收治52例心梗，其中35例接受溶栓疗法为治疗组。17例因经济困难或年龄过大等原因未接受溶栓治疗为对照组。治疗组中年龄最小27年，最大72岁，平均50岁。男26例，女9例，发病时间均超过12h以上，最长者达54h，其中12～24h25例，24～48h7例，48h以上3例。前间壁心梗15例，下壁心梗12例，广泛前壁心梗5例，下壁心梗合并右室梗死3例。对照组17例，均为同期入院，发病时间均超过12h，年龄也相仿。
1.2 适应证 （1）持续性心肌缺血性胸痛，硝酸甘油不能缓解;（2）ECG证实ST段抬高两个或两个相邻导联（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV）;（3）年龄<75岁者;（4）近期无活动性出血、卒中、出血倾向、糖尿病视网膜病变，无严重高血压和严重肝肾功能障碍者。
1.3 给药及观察方法 治疗组、对照组均给予持续心电图示波监测及18导联心电图、心肌酶谱、出凝血时间、血小板及凝血酶原时间监测。同时给予阿司匹林、肝素、调脂、极化液能量合剂等常规治疗。治疗组加用尿激酶100～200万U，溶于100ml生理盐水，30min内滴完。溶栓结束后记录胸痛缓解时间，心电监测有无再灌注心律失常，溶栓后2h内每0.5h描记心电图1次，同时测定肌酸磷酸激酶（CK），及肌酸磷酸激酶的同工酶（CK-MB）（1次/6h）观察ST-T演变及酶峰值时间，每天24h做心电图及心肌酶谱1次，连续5天，同时观察副反应。
1.4 冠脉再通标准判定 （1）胸痛在2h内迅速缓解。（2）最大抬高的ST段在2h内下降≥50%。（3）出现再灌注心律失常。（4）CK和CK-MB峰值前移至16h以内。其中具备2条以上可以判定再通，但（1）和（3）不能搭配。
2 结果
2.1 血管再通 治疗组中于发病12～24h进行溶栓治疗的25例中，2h内胸痛消失，抬高的ST段下降≥50%，出现多发窦性期前收缩者共12例，再通率48%，24～48h溶栓治疗7例，有2例2h内出现胸痛消失，ST段下降≥50%，再通率<28.5%。大于48h溶栓治疗3例有1例2h后出现胸痛消失，ST段下降≥50%。治疗组35例出现再灌注现象15例，再通率达42%，其中判定再通的5例患者，在上级医院通过冠脉造影检查，再通的血管均达到冠脉造影血管再通（TIM-I）分级2级以上。对照组中2h内均未见胸痛消失、ST段下降的现象。均给予度冷丁后胸痛方缓解。
2.2 转归 治疗组35例患者经住院治疗死亡3例（8.5%）合并心衰6例（17.1%），心源性休克2例（5.7%）。对照组17例患者经住院治疗死亡4例（23.5%），合并心衰4例（23.5%）。
3 讨论
急性心肌梗死治疗指南明确了溶栓越早越好，溶栓的最佳时机宜在6h以内。但由于农村基层，患者有时不能及时就诊，6h以内能进入医院并被确诊和接受治疗者甚少。治疗组35例，发病至溶栓时间均大于12h，治疗结果显示发病12～24h冠脉再通率48%;24～48h冠脉再通率28.5%，其中2h临床症状缓解达15例，有效率42%，病死率8.5%与对照组比较，17例2h症状缓解率0，病死率23%，虽然观察病例较少，但也说明超过12h溶栓治疗可使部分患者冠脉再通，减少并发症及病死率。文献记载急性心梗6h以后溶栓，虽不可能挽救濒临坏死的心肌，但仍可能溶解血栓，使阻塞的冠脉再通，对病人益处为:（1）减轻继发性梗塞延展;（2）防止梗塞部位扩展和心肌重塑，从而防止左室扩大和心力衰竭的发生;（3）增加侧支循环，改善其它部位的心肌缺血;（4）增加心肌电生理的稳定性，减少其它室性心律失常易感性 ［1］ 。有人认为延迟溶栓可以保留心外膜下一层心肌，减少心肌变薄及重塑并为其它冠状动脉提供血流 ［2］ 。因此在严格掌握禁忌证的同时，可将溶栓治疗时间延长至12h以上，对有持续性缺血性胸痛伴ST段抬高的心梗患者，不论发病时间与症状如何，仍可考虑溶栓治疗，但要注意观察并发症及副作用的发生，从而提高我们基层医院对急性心梗的治疗效果。
参考文献
1 张文博，刘肖林，路方红.心血管病的当今问题，北京:科学技术文献出版社，1999，53.
2 徐成斌.近代急性心肌梗死溶栓疗法的基本经验与新观点.中国循环杂志，1999，14（3）:182.
作者单位:044200山西省万荣县人民医院