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【关键词】 产后出血 宫缩乏力 妊娠并存疾病 流产 引产
产后出血是产科常见而严重的并发症之一，也是导致产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因之首位 ［1］ 。本文对本院2003年7月～2004年7月所发生的59例产后出血病例进行回顾性分析，结合文献对其病因、诊断和防治进行讨论，分析产后出血发生的相关因素，探讨产后出血的预防措施。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2003年7月～2004年7月在我院住院分娩者1429例，其中阴道产1000例，剖宫产429例，临床诊断产后出血者59例，发生率为4.13%，其中阴道产46例，剖宫产13例;产妇年龄20～45岁，平均28.3岁;孕周<37周8例，37～40周45例，>40周6例，初产妇29例，经产妇30例，产妇中有人工流产、引产史者52例。
1.2 诊断标准 测量产后出血量，主要以容积法，辅以称重法。在胎儿娩出、后羊水流尽之后，立即在产妇臀部垫入弯盘，直接收集产后阴道流血，然后将其倒入量杯内计量。止血纱布使用前后称重，所称重量除以1.05即等于出血毫升数。上述测量血量之和即为产后出血量 ［2］ 。剖宫产者，由医生在术中测量出血量。自胎儿娩出后24h内阴道出血量>500ml者诊断为产后出血 ［3］ 。
1.3 产后出血原因分类 产后出血原因分为宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。宫缩乏力包括原发或继发;胎盘因素包括胎盘粘连、植入、胎盘或胎膜残留等;软产道裂伤包括宫颈裂伤、会阴裂伤、子宫切口延长、裂伤等;凝血功能障碍包括DIC、合并内科血液系统疾病等。
1.4 统计学处理 采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 产后出血原因 宫缩乏力33例，占55.93%（33/59）;胎盘因素15例，占25.42%（15/59）;软产道裂伤6例，占10.17%（6/59）;凝血功能障碍5例，占8.48%（5/59）。
2.2 分娩方式 阴道分娩46例，剖宫产13例。不同分娩方式产后出血情况见表1。
2.3 产后出血与引产、流产的关系 本组59例中有引产与流产1次或以上者52例，占88.14%（52/59）;无引产与流产史者7例，占11.86%（7/59）。引产、流产与产后出血关系见表2。
表1 不同分娩方式产后出血情况 例（略）注:两种分娩方式产后出血率比较χ 2 =1.73，P>0.1
表2 引产、流产与产后出血关系 例（略）注:有无引产与流产的产妇两组产后出血率比较χ 2 =4.12，P<0.05
2.4 妊娠并存疾病 包括妊高征、心脏病、肝炎、贫血、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、巨大儿、疤痕子宫、胎膜早破、糖尿病、子宫肌瘤等。有妊娠并存疾病者45例，占76.27%（45/59）;无妊娠并存疾病者14例，占23.73%（14/59）。以妊高征最多，共16例，占27.12%（16/59）;其次为前置胎盘8例，占13.56%（8/59）。妊娠并存疾病与产后出血关系见表3。
表3 妊娠并存疾病与产后出血的关系 （略）注:有妊娠并存疾病的产妇组与无妊娠并存疾病产妇组产后出血发生率比较，χ 2 =8.13，P<0.05
2.5 产后出血与初产妇、经产妇的关系 本组59例中，初产妇29例，占49.15%（29/59）;经产妇30例，占50.85%（30/59）。初产妇、经产妇与产后出血关系见表4。
表4 初产妇、经产妇与产后出血关系（略）注:初产妇与经产妇组产后出血发生率比较，χ 2 =0.76，P>0.1
2.6 产后出血量 500～1000ml者51例，大于1000ml者8例，出现失血性休克者3例（5.08%）。
2.7 处理 宫缩乏力者，给予缩宫素20IU肌注或加入10%GS20ml中静注或加入10%GS500ml中静滴，同时按摩子宫及补充血容量，也可给米索前列醇400μg舌下含服或塞入阴道或直肠，或用4～6把宫颈钳钳夹宫颈前后唇;胎盘粘连或滞留者，用宫缩剂同时，在无菌操作下人工剥离胎盘，按压子宫协助娩出胎盘;胎盘或胎膜残留者，用宫缩剂同时，在无菌操作下行清宫术;胎盘植入，视植入面积大小，保守或行局部挖除或次全子宫切除;软产道裂伤予缝合;凝血功能障碍予输血小板悬液或新鲜血，用止血药;弥漫性血管内凝血（DIC）予综合抢救治疗。
3 讨论
3.1 产后出血的原因
3.1.1 宫缩乏力 宫缩乏力是导致产后出血的最主要原因，本组显示产后出血的各种原因中宫缩乏力占首位，占55.93%。可能与孕妇精神过度紧张，恐惧分娩，临产后休息不好，进食少，过早自行用腹压致使身体过度疲倦，产程延长或临产时使用镇静剂过多或剖宫产麻醉过深以及妊高征患者过度应用解痉、镇静剂使子宫收缩受到抑制或由于合并子宫肌瘤、疤痕子宫、子宫过度膨胀如巨大儿、双胎、羊 水过多等导致子宫肌纤维过度伸展，子宫肌纤维收缩乏力等因素有关，这些因素的单一或综合影响致使产后出血率明显升高。本组资料表明76.27%的产妇有妊娠并发症。所以产科医生对于易导致宫缩乏力的各种因素要提高警惕，以便及时预防，做好抢救准备。产程中应注意保护产力，以恢复子宫收缩及缩复功能，这是防止产后出血的关键措施。
3.1.2 胎盘因素 胎盘因素也是导致产后出血的常见原因，本组占25.42%。既往有人工流产、引产史者宫内感染机会增加，易造成子宫内膜受损或发生子宫内膜炎，再次妊娠时易发生胎盘粘连、滞留、前置或低置胎盘，甚至胎盘植入。而胎盘粘连因剥离不全或胎盘滞留、前置或低置胎盘或胎盘植入等，均可影响子宫收缩，使血窦不闭合而致产后出血，本组显示有人工流产、引产史者产后出血发生率与无人流引产史者是有差别的，因此，加强计划生育的宣传，育龄妇女必须做好各种避孕措施，尽可能减少不必要的人工流产、引产，有助于减少由于胎盘因素导致的产后出血的发生。
3.1.3 软产道裂伤 软产道裂伤为产后出血的另一重要原因，本组占10.17%。软产道裂伤在阴道产中主要为宫颈裂伤和阴道裂伤，在剖宫产中主要为子宫切口延长宫颈裂伤。常与阴道产时宫口未开全，产妇过早用力，或宫缩过强，产程进展过快，胎儿娩出过快，或胎儿过大，分娩时保护会阴不当，或阴道助产手术操作不当等因素有关，从而引起会阴部裂伤，造成产后出血增多。近年来由于剖宫产率的不断上升，阴道难产已基本被剖宫产替代，年轻助产士、医生得不到足够的实际操作训练，接产技术无法提高，偶遇异常情况易出差错。另外剖宫产时子宫切口不够、娩出胎儿时用力不当，切口向两侧撕裂，可伤及子宫动脉引起严重的出血。
3.1.4 凝血功能障碍 凝血功能障碍为产后出血较少见的原因，本组占8.48%。主要与死胎宫内滞留过久、胎盘早剥、肝炎等影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍，产后流血不凝不易止血有关。
3.2 产后出血与分娩方式的关系 本组阴道产与剖宫产发生产后出血率分别为4.60%和3.03%，两者间比较差异无显著性（P>0.1）。这与很多文献报道不符 ［4～6］ 。本组剖宫产产后出血率相对较低，一方面可能与本组剖宫产率较低（30.02%）及样本量较少有关，另一方面可能与我们剖宫产术中注意手术操作、严格止血、提高手术技巧及缩短手术时间有关。尽管如此剖宫产因其手术创伤及手术时间的延长或止血不彻底都可增加产后出血量。另外择期剖宫由于未经试产，子宫下段形成欠佳，增加了手术的难度，容易导致术中出血。因此，应严格掌握剖宫产手术指征及手术时机，减少择期剖宫产，提倡自然分娩，推广无痛分娩，使产妇以阴道安全分娩，是降低产后出血的重要环节之一。同时术者要提高手术技巧，减少出血，剖宫产术中应随时注意宫缩情况，及时使用宫缩剂，减少手术创伤，以减少产后出血量。
3.3 产后出血与引产、流产的关系 本组有引产、流产史与无引产、流产史发生后出血率分别为4.74%和2.11%，两者比较差异有显著性（P<0.05）。有引产、流产史的产后出血率相对无引产、流产史的高，多与胎盘因素有关，这在前面胎盘因素中已论述。
3.4 产后出血与妊娠并存疾病的关系 本组有妊娠并存疾病与无妊娠并存疾病发生产后出血率分别为5.47%和2.31%，两者间比较差异有显著性（P<0.05）。并存疾病以妊高征最多，因为全身小动脉痉挛、血液浓缩和高凝，导致组织缺氧、微血管病损及血管脆性增加，产后胎盘剥离及产道损伤均有出血倾向;巨大儿、羊水过多、多胎，因子宫过度膨胀，使子宫肌纤维过度伸展，影响正常收缩和缩复而致产后出血;疤痕子宫、子宫肌瘤、前置胎盘、糖尿病等，也常导致宫缩乏力而引起产后出血;肝炎、贫血、胎盘早剥等常因凝血功能障碍而致产后出血。因此积极治疗妊娠并存疾病，可以减少产后出血的发生。
3.5 产后出血的预防
3.5.1 产后出血的预防应从既往病史、产前检查、产程观察和处理中着手，加强对育龄妇女的宣教，强调育龄妇女必须落实避孕措施，减少意外妊娠而造成的不必要的流产、引产。加强围产期保健，预防和治疗感染，纠正贫血，治疗孕妇急、慢性疾病，积极防治妊高征及其他各种妊娠并存疾病，认真寻找可能引起产后出血的各种高危因素，做到有备无患。
3.5.2 进入产程后，严密观察产程进展，合理应用催产素。分娩期的监护及产科医生及时认真的诊治，对预防产后出血起着积极的作用。随着医学模式的转变，我们既要重视生物因素对产妇的影响，更要重视社会、心理因素对产妇的影响。大多数孕妇对分娩都有一种焦虑和恐惧，而焦虑和恐惧是心理应激的常见表现，而过强的应激结果，将导致一系列生理、病理反应，使产妇对疼痛敏感、宫缩乏力、继发产程延长，导致产后出血量增加。目前我国有些医院已采用了导乐陪伴式分娩和无痛分娩，可妇得到持续的心理和生理上的支持和安慰，其身心处于最佳的心理状态，从被动转为主动，从而减少产后出血的发生率。胎儿娩出后可常规静脉滴注或肌注催产素10IU，第3产程舌下含服或阴道、直肠给予米索前列醇，以减少宫缩乏力，减少产后出血的发生。对阴道分娩者，提高接产技术，减少软产道损伤，产后仔细检查阴道、宫颈及胎盘、胎膜的完整性，发现胎盘、胎膜残留者及时取出，软产道损伤者及时缝合止血。严格掌握剖宫产指征及时机，重视剖宫产问题，强调剖宫产的合理性，创造合理分娩的社会环境，降低剖宫产发生率，减少产后出血的发生。
3.5.3 因绝大多数产后出血发生在产后2h内，故产后2h应在产房严密观察其出血量，有两种情况容易被忽视，即持续小量出血的未予重视，待发现时已为不可逆休克;亦有出血积于宫腔内，外出血不明显而忽略。因此，产后要注意子宫收缩及阴道流血情况。我院的做法是:产后2h内，每隔15～20min按压宫底一次，并观察阴道流血情况;产后2～24h每隔2h按压宫底一次，并观察阴道流血情况。如发现宫缩乏力，应尽快按压宫底排出宫内积血，及时使用宫缩剂加强宫缩，并根据出血量及时补充血容量，以防延误治疗。注意观察产妇脉搏、血压、呼吸及一般情况。准确记录出血及尿量，给予保温、输氧。并根据病情合理使用抗生素。
参考文献
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2 庄依亮，张振钧，尹德英，等.产后出血的测定与防治的评分.上海医学，1987，10（7）:383.
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6 史文忠，顾建东，袁佩.产后出血126例临床分析.江苏大学学报（医学版），2003，13（6）:527-528.
作者单位:528303广东省佛山市顺德容奇医院妇产科
510080广东广州中山大学附属第一医院妇产科