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1 临床资料
患者，女，24岁，因神志不清及呼吸困难1h来诊。来诊时呼吸为3次/min，面色紫绀，血压110/70mmHg，心率为140次/min，双瞳孔等大等圆，直径为1mm，对光反射迟钝。入院后即给予气管插管接呼吸机，并迅速建立静脉通道。数分钟后病人呕吐大量胃内容物及多个用避孕袋包装的硬物，疑为毒品（后经警方证实为4号海洛因），即给予洗胃，并迅速使用纳洛酮后病情好转，但仍呈嗜睡状态并拒绝提供任何病史资料。此后从病人呕吐物及肛查中发现类似物共38个，其中部分包装破损。经建立人工气道、洗胃、特异性拮抗剂使用等处理后病人康复出院。
2 抢救及护理
2.1 迅速建立人工气道，使用呼吸兴奋剂，恢复呼吸
2.1.1 病人来诊时脸色紫绀，呼吸仅为3次/min，在病因不明的情况下立即吸净口腔内大量的分泌物，开放气道，并马上给予气管插管接呼吸机，给予高频通气，有效地防止因缺氧而引起的并发症。
2.1.2 静脉使用尼可刹米及洛贝林等药兴奋呼吸中枢，与人工呼吸，给氧同步使用。
2.2 建立静脉通道，尽早使用特异性拮抗药 病人来诊时呼吸高度抑制，瞳孔针尖样缩小，且有疑为毒品的物品呕出，马上试予纳洛酮静脉推注，纳洛酮为纯粹的吗啡拮抗剂，为抢救吗啡类药中毒的首选药。如果病人为海洛因类药中毒，静脉注射只需0.4～0.8mg就可迅速拮抗其作用 ［2］ 。病人在首次静注纳洛酮0.8mg后呼吸抑制明显改善，1min后恢复正常呼吸和神志。我们由此推断病人为该类毒物中毒，并以纳洛酮0.8mg每隔1h再推注1次，连续3次。
2.3 阻断毒物吸收，促进毒物排泄
2.3.1 患者胃肠内藏毒量大，且包装较大。用20L清水反复多次洗胃，直至胃液澄清无异味为止。洗胃后从胃管内注入50%硫酸镁和活性炭。病人清醒后给予催吐，以呕吐出大块的包装物。
2.3.2 肠道内毒物采取清水灌肠法协助排出，但因灌肠液仅能少量进入肠道，未能起到清除肠道毒物的作用。同时还通过从肛门机械取出，另外，在阴检中曾扪及直肠异物，并间接推出2块。肠管毒物是否排清可通过腹部平片协诊。
2.3.3 由于病人拒绝提供一切资料，服用量和时间不详。且初步处理后诉有头痛和呈嗜睡状态。估计病人大量吸收中毒，及时为病人进行碳肾治疗，有效地清除已吸收的毒物。
2.3.4 用5%葡萄糖溶液或葡萄糖盐水静脉点滴，加入速尿、美解眠等药物以促毒物的排出。
2.4 生理功能的监测
2.4.1 呼吸功能的监测 海洛因中毒可引起病人呼吸深度抑制，用单次剂量纳洛酮拮抗可使自主呼吸恢复，但由于纳洛酮作用的持续时间短，在解救中毒时，一旦纳洛酮作用消失，病人可再陷入昏睡和呼吸抑制。在观察病情中，应密切观察呼吸和血氧饱和度的变化，同时做好随时抢救的准备。病人使用呼吸机时，要掌握病人自主呼吸的恢复情况随时调节参数。同时，由于病人来诊时呼吸高度抑制，且有昏迷，洗胃时液体易入肺内，应加强观察及抗感染治疗。并注意海洛因中毒后可能出现海洛因性肺水肿的情况。
2.4.2 中枢神经系统功能的监测
2.4.2.1 海洛因中毒的程度可引起神志的不同改变，病人来诊时呈浅昏迷状态，用强刺激可唤醒，不能对答，很快又进入昏迷，呼吸浅慢，根据判断中毒程度标准 ［3］ 为轻度中毒。由于病人不合作，体内藏匿毒物量与位置不清，有可能不断吸收加重中毒，因此应加强对意识变化的观察。
2.4.2.2 瞳孔的变化 海洛因中毒可引起瞳孔的针尖样缩小，这是其特征性的作用。使用纳洛酮拮抗其作用后，瞳孔可恢复正常。
2.4.2.3 脑水肿 呼吸抑制、脑缺血时间过长会引起脑水肿，使用甘露醇及地塞米松静滴并应用胞二磷胆碱等药物后。观察病人头痛改善的情况和血压的变化。
2.4.3 循环功能的监测 海洛因中毒可引起血压下降，甚至休克，应做持续的血压监测和记录尿量的变化。
2.4.4 消化系统功能的监测
2.4.4.1 肝功能监测 海洛因对肝脏有直接的毒性作用，病人已经出现肝功能损害，转氨酶明显升高，在治疗中应注意使用无肝毒性药物及肝太乐等护肝治疗，定期复查。
2.4.4.2 肠功能的监测 病人因吞服了装有药物的避孕袋，且吸毒常引起胃肠蠕动减慢，引起机械性肠梗阻。同时应密切注意肠鸣音、排便排气的情况及腹部体征、排出物的性状，警惕肠坏死的出现。
2.5 基础护理和心理护理 由于运毒是一种严重的刑事犯罪，病人运毒量大，自知难逃法网，且慑服于贩毒分子的恐吓，一直拒绝配合治疗及表现出绝望的神态。为此，我们应该象对待一般病人一样，认真细致地做好基础护理工作，并且工作中切忌流露出厌恶和不耐烦表现，应鼓励病人积极配合，争取获得新生。
3 讨论
急诊工作中凡遇病史不清且无心、肺病史的青年人突然的意识改变、针尖样瞳孔、呼吸浅慢、口唇紫绀等，且上下肢远端有多处静脉穿刺针孔者，应高度警惕为海洛因或同类药物中毒。纳洛酮通过竞争性结合阿片受体而阻断海洛因对呼吸中枢及大脑皮质的抑制及心血管的毒性作用。早期足量应用纳洛酮既可恢复呼吸，使脑缺氧时间缩短，减轻脑水肿的程度，同时还使血压迅速改善，逆转肺水肿、休克、呼吸抑制，提高成活率。因纳洛酮作用时间较短，故应密切 观察呼吸情况，避免呼吸恢复后再次出现呼吸抑制，可视病情重复使用，每3～5min给药1次。但如果连续2～3次用药后仍无明显效果者，应考虑是否合并其他疾病或其他药物中毒 ［4］ 。当明确病人利用胃肠道藏匿海洛因后，应采取措施尽快取出胃肠道的海洛因。除使用常规的洗胃、清水灌肠外，还可采用聚乙二醇液通过胃管持续注入做全肠灌洗。聚乙二醇是渗透性缓泻剂，不为胃肠道吸收。其为长链聚合体，通过氢键结合水分而发生作用，能使水分保留在结肠腔内，因而使大便软化，刺激排便反射而利于肠内容物排出。该法安全、有效，病人易耐受 ［5］ 。本个案中，由于肠道内的毒物量多且排列非常紧密，以上方法均无明显效果，故采取通过肛查机械取出的方法。如果上述方法均效果欠佳，为防止体内藏匿时间过长，胃肠内的毒物包装破损后引起重度中毒及其他严重的并发症，危及生命，应请外科会诊考虑剖腹探查，手术取出。在应用纳洛酮和促使毒物尽快排出的同时，还应依据病情重视脱水、利尿、吸氧，应用糖皮质激素，维持水及电解质酸碱平衡，应用脑组织营养剂，预防感染及抗休克，改善微循环，加强呼吸道护理等结合治疗。在明确毒物完全排出之前，还应全程密切观察病人的中枢神经系统症状和呼吸的变化，警惕体内海洛因包装再次破损后引起的中毒，做好随时抢救的准备。肠道内藏毒可导致机械性肠梗阻，在促进毒物排出的同时，还要密切观察病人排便排气、肠鸣音、腹胀等腹部体征的情况和有无肠内感染的早期表现。在工作中，如果发现类似本病患者，应及时报警并现场保存，妥善处理好排出的物品并做好交接班工作，以保证工作人员和病人的安全。同时在抢救中注意做好病人的心理护理，使其配合抢救治疗，及早提供病史资料，起到事半功倍的作用。
参考文献
1 陈志扬.阿片类药物依赖学，广州:暨南大学出版社，1997，8.
2 孟庆林.纳洛酮在危重病中的应用.中国急救医学，2001，21（2）:120.
3 陈灏珠.内科学，北京:人民卫生出版社，1990，867.
4 姜佐宁.海洛因成瘾与现代治疗，北京:科学出版社，1995，35.
5 Hoffman RS，Smilkstein MJ，Goldfrank LR.Whole bowel irrigation and the cocaine body-packer:a new approach to a common pronem.Am J Emerg Med，1990，8（6）:523-527.
作者单位:510630广州中山大学第三附属医院急诊科