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1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例，占同期胆总管探查术19.6%。其中男24例，女32例;年龄19～78岁，平均46.5岁。胆囊结石合并胆总管结石52例，曾有黄疸病史35例，胰腺炎病史7例，化脓性胆管炎8例。全组病例无低蛋白血症，无糖尿病，无长期应用激素治疗的，均为胆道初次手术。
1.2 方法 手术时机均在腹痛、发热症状缓解，黄疸消退期手术。术前常规抗感染治疗2～3天，术式为胆囊切除加胆道探查。胆囊的切除同传统手术方式，胆囊管留1.0cm长。胆总管前壁纵行切口，长度0.5～1.0cm，结石较大者，切口适当延长。术前超声或CT，部分患者ERCP或MRCP明确诊断，术中胆道镜常规探查肝内胆管和胆总管下端，并以胆道镜身扩张胆总管下端使胆道镜头端进入十二指肠腔。通过胆道镜用网篮或直视下取石钳取出，避免盲取及取石钳、取石匙、胆道探子对胆道的机械性损伤，用14号导尿管反复冲洗出细碎的结石颗粒，用胆道镜检查无残石后，用5-0可吸收无损伤缝线间断缝合胆总管切口，单层黏膜对黏膜缝合，边距1.5～2mm，针距1mm，先缝两端。缝合后胆囊管插入吸痰管注入生理盐水，查缝合处无渗漏、胆道通畅，拔除吸痰管结扎胆囊管，剪除过长部分，于Winslow孔留置引流管。术后引流管放置3～4天，根据引流量适当延长放置时间。
1.3 结果 本组56例中，3例探查结果为阴性，32例胆总管内单发结石，16例胆总管内多发结石，5例合并左右肝管结石，全部病例均痊愈出院。胆总管一期缝合病例中3例（5.4%）Winslow孔引流管渗漏胆汁每天约30～50ml，至3～5天后无胆汁渗出，术后6～7天拔除引流管。全组病例未出现其他并发症，术后平均住院时间8.6天。术后随访3个月～3年，未出现黄疸、结石复发、胰腺炎等并发症。
2 讨论
随着内镜、微创技术的出现，处理胆管结石有了很大变化，选择LC与ERCP联合应用达到最小创伤，因受设备昂贵和技术的限制，开腹手术同样存在 ［1］ 。胆总管切开胆道探查术后传统方法是放置T管引流，其目的是缓解胆道压力，防止术后胆漏、减轻胆道的炎性反应，避免胆管狭窄、保证胆道通畅，同时便于术后经T管胆道造影，经T管窦道胆道残石的取石。临床实践发现，与T管引流相关的并发症达15.3% ［2］ ，给患者带来许多不便，住院时间长、费用高，带管时间长、生活不便，消化不良，电解质紊乱，T管脱出、误拔和拔T管后可能出现的胆漏、胆汁性腹膜炎，逆行胆道感染，T管造影后引起胆管炎、发热反应等，加重患者的经济与精神负担。随着现代医学技术及材料的发展使选择性的胆总管一期缝合安全、可靠、极具有吸引力，降低了住院费用，缩短了住院时间，避免放置T管所带来的并发症 ［3］ 。我们在胆总管探查术中，对符合以下条件的病例，行胆总管一期缝合:（1）胆管探查阴性;（2）胆管结石取净;（3）胆管下端通畅，无或轻中度胆管炎。如有下列情况则放置T管:（1）肝内胆管结石;（2）胆总管下端通畅不佳。（3）重症胆管炎急诊手术时;（4）有胆源性胰腺炎;（5）虽黄疸减轻，症状改善，但胆管炎较重、管壁内附脓苔、泥沙结石。曾有2例EST失败行ENBD，一周后症状改善，手术中发现胆管及胆管周围炎仍然较重，不得不放置T管。胆总管一期缝合，关键是术后无残石，胆道通畅。胆漏是胆总管一期缝合术后最严重的并发症，本组中胆总管一期缝合病例中3例出现胆漏，通过延长引流管放置时间而愈合。其次为胆道狭窄与梗阻。所以严格掌握胆总管探查术后一期缝合的适应证是非常重要的。
参考文献
1 Targarona E，Bendahan GE.Management of common bile duct stones:controversies and future perspectives.HPB:official journal of the Inter-national Hepato Pancreat Biliary Association，2004，6（3）:140-143.
2 Wills VL，Gibson K，Karihaloo C，et al.Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg，2002，72（3）:177-180.
3 禹正杨，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价.中国实用外科杂志，2003，23（1）:41.
作者单位:136000吉林省四平市中心人民医院普外科