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【关键词】 肠梗阻 胃肠道肿瘤 手术后
Clinical characteristics of intestinal obstruction due to recurrent gastrointestinal carcinoma
Jiang Xu
Department of General Surgery，Third People's Hospital of Yongzhou，Hunan425000.
【Abstract】 Objective To investigate the main etiological factors and clinical characteristics of intestinal ob-struction after operation for gastrointestinal cancer.Methods Compared with surgical outcomes，many indexes of91patients with intestinal obstruction after operation for gastrointestinal carcinoma were analysed retrospectively，including pathology，disease course，clinical manifestations and serum level of carcinoembryonic antigen（CEA）.Results Pri-mary carcinoma of recurrent group had lower degree of differentiation，later staging，higher level and positive rate of CEA（P<0.05）;Significant differences in main symptoms，type and part of intestinal obstruction（P<0.01）.Con-clusion All the factors mentioned above could be used in etiological diagnosis of intestinal obstruction after operation for gastrointestinal carcinoma.
【Key words】 intestinal obstruction gastrointestinal carcinoma postoperation
自1994年9月～2004年8月共有229例胃肠道肿瘤术后肠梗阻患者在我院接受治疗，其中91例行手术治疗。本文以探查或病理结果作为梗阻的分类标准，对本组病例进行回顾性总结和分析，探讨了肿瘤复发性肠梗阻和术后肠粘连等所致非肿瘤复发性肠梗阻在病理和临床各方面的异同。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组91例患者中，男59例，女32例;年龄37～78岁，中位年龄58.3岁。按原发肿瘤统计，胃癌24例，小肠肿瘤4例，结肠癌36例，直肠癌27例。第一次行根治手术71例，姑息性手术20例。再次手术证实为肿瘤复发性肠梗阻者50例，肠粘连34例，肠扭转3例，内疝2例，粪块及蛔虫梗阻各1例。术前明确诊断为肿瘤复发者11例。
1.2 手术间期与肠梗阻病程 两组病例的平均手术间期和平均肠梗阻病程见表1。经秩和检验，两组病例手术间期差异无显著性（P>0.5）;复发组肠梗阻病程显著长于非复发组（P<0.05）。
1.3 临床表现 以腹胀、腹痛、呕吐和肛门停止排气排便纳入统计范围，本组患者均有不同程度的腹胀、腹痛，但经χ 2 检验，复发组恶心、呕吐的发生率（32%）和肛门停止排气排便的发生率（26%）分别明显低于非复发组的66%和76%（P<0.01）。在体征方面，诸如消瘦、肠型、肠鸣音、腹膜刺激征等方面差异均无显著性（P>0.5）;但复发组在腹部包块发生率上显著高于非复发组（P<0.01）。术中发现复发组在结直肠梗阻的发生率上亦显著高于非复发组，见表2。
表1 两组病例手术间期与肠梗组病程的比较 （略）
1.4 癌胚抗原（CEA）检测 对29例患者CEA检测（放免法），其中复发组17例CEA平均值为（13.06±10.36）μg/L，非复发组12例CEA平均值为（5.23±4.71）μg/L。t检验结果显示，复发组CEA平均值显著高于非复发组（P<0.05），复发组CEA阳性率52.9%（9/17）亦明显高于非复发组的8.3%（1/12）（P<0.05）。
1.5 原发肿瘤分化与分期 分化较好，包括高分化和中等分化;分化较差，包括低分化和未分化。两组间在肿瘤分化程度上差异有显著性（P<0.05），复发组原发肿瘤分化程度比非复发组低。两组间在肿瘤分期方面差异有显著性（P<0.05），复发组Ⅲ（C）期、Ⅳ（D）期患者明显多于非复发组，复发组占74.0%，非复发组占36.6%，见表3。
表2 两组在腹部包块、肠梗阻类型、肠梗阻部位的比较 （略）注:与非复发组比较， * P<0.01
表3 两组病例原发肿瘤的分化与分期比较 （略）
2 讨论
胃肠道恶性肿瘤手术治疗时因较广泛的淋巴清扫、创面大，加之术中操作不当或术后营养不良，易于在术后发生肠管粘连、吻合口或输入输出肠袢梗阻以及内疝等原因的肠梗阻，而胃肠肿瘤术后复发的患者，也常常是因为肠梗阻症状出现而就诊的。由于梗阻部位多位于小肠，梗阻原因常不易为B超、CT或钡灌肠等常规检查所确定。本组借助辅助检查明确肿瘤复发病因者仅占复发病例总数的22.0%。可见术前判断梗阻是否由于肿瘤复发所致往往比较困难。既往对肿瘤术后肠梗阻报道的文献较少，John等 ［1］ 对一组54例包括妇科肿瘤、泌尿生殖系肿瘤和胃肠道肿瘤术后肠梗阻患者进行分析，提示肿瘤复发性肠梗阻早于非复发性肠梗阻的发生，而本组资料未显示出两者的差别，原发肿瘤部位不同是一个可能原因。由于复发肿瘤引起肠腔狭窄是一个相对慢性的过程，所引起的症状亦相对较轻，患者就诊较晚，故肿瘤复发性肠梗阻的病程明显长于非肿瘤复发性肠梗阻。本组资料也显示肿瘤复发性肠梗阻患者恶心呕吐和肛门停止排气排便的发生率低于非复发组，故而多表现为不完全性肠梗阻类型。由于胃肠道恶性肿瘤中小肠肿瘤的发病率低于胃和结直肠，因而不管是胃癌的盆腔种植，还是结直肠癌的原位复发，所引起的肠梗阻多为低位型。这不仅能解释肿瘤复发性肠梗阻的病程明显长于非肿瘤复发性肠梗阻，也能解释术中发现复发组在结直肠梗阻的发生率上显著高于非复发组这一现象。体检时腹部包块高度提示肿瘤复发的存在，若经腹部平片排除闭袢扩张肠段则更有意义。锁骨上淋巴结肿大和肛检触及直肠肿物亦可作为肿瘤复发的重要依据。而消瘦、肠型、肠鸣音、腹膜刺激征等体征在两组未显示明显差异。由于肿瘤分化差的患者来诊时往往分期已较晚，手术难以达到根治切除的目的，高断端阳性率、高淋巴结转移率及高微转移率导致了该类患者高的近期和远期复发率。本组中原发肿瘤Ⅲ（C）、Ⅳ（D）期者占肿瘤复发组病例的74%，远远高于非复发组。因此，原发肿瘤的分化和分期程度可以作为判断腹部恶性肿瘤术后肠梗阻良、恶性病因的因素之一。CEA在肿瘤监测中的作用，已广为国内外学者所报道和肯定 ［2］ ，本组统计结果也证实了CEA在监测胃肠道肿瘤复发中的作用，若能将原发肿瘤术后的肿瘤标志物与并发肠梗阻后所测数据进行配对比较则更能够准确反映肿瘤复发情况，本组因样本量少而未能比较。另有报道 ［3］ ，将一些糖蛋白抗原如CA50、CA19-9等，与CEA一起应用于联合检测，可提高检测的阳性率。
综上所述，对肿瘤复发所致肠梗阻单依靠辅助检查作出病因诊断是困难的，本组病例统计显示了肿瘤复发性肠梗阻在原发肿瘤的分化程度和肿瘤分期、肠梗阻病程、肠梗阻主要症状、腹部包块和血清CEA水平等方面与非复发性肠梗阻的差异，以及两者在不完全性肠梗阻和结、直肠梗阻的发生率上的差别。因此，应将辅助检查与肿瘤复发性肠梗阻的各种临床特点相结合，才有利于做出符合率较高的病因诊断。
参考文献
1 John AB，Brian LC，Monica MM，et al.Small bowel obstruction in pa-tients with a prior history of cancer.Am J Surg，1991，162:624-628.
2 Forones NM，Tanaka M，Falcao JB.CEA as a prognostic index in col-orectal cancer.Rev Paul Med，1997，115:1589-1592.
3 吴秀梅，徐龙宝，于静萍，等.CEA、CA19-9和CA50联合检测在胃肠道癌诊断中的作用.南京医科大学学报，1997，16:191-192.
作者单位:425000湖南省永州市第三人民医院腹部外科