骶管阻滞用于小儿外科手术的临床观察

    【摘要】 目的  比较硬膜外麻醉复合浅全麻，单纯静脉全麻及骶管阻滞复合浅全麻等麻醉方式用于小儿下腹部以下手术的优缺点，观察骶管阻滞用于小儿外科手术的效果。 方法  选择90例ASAI级患儿，均为下腹部以下手术，分三组，A组为连续硬膜外阻滞复管浅全麻，B组为单纯静脉全麻，C组为骶管阻滞复合浅全麻。观察各组生命体征变化、牵拉反应、肌松及麻醉操作时间、术后苏醒时间。 结果  A、C组患儿生命体征平稳，B组患儿生命体征波动大，B组患儿术中牵拉反应明显，肌肉不松弛。A、C组患儿肌松良好，镇痛完善。B组麻醉操作时间最短，但术后苏醒时间长，苏醒后述疼，哭闹，A组麻醉操作时间最长，A、C组术后苏醒时间无明显差异，苏醒后安静。
      
　　【关键词】  骶管阻滞 小儿 下腹部以下手术 观察
    
　　过去我院小儿下腹部以下手术以硬膜外麻醉复合浅全麻或单纯静脉全麻为主，近年来对部分患儿选择骶管阻滞联合浅全麻的麻醉方式，现将其优缺点总结如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 90例ASAⅠ级患儿，年龄8个月～6岁，男50例，女40例。其中尿道下裂10例，先天性隐睾18例，腹股沟斜疝22例，先天性髋关节脱位14例，下肢骨折20例，并趾畸形4例，先天性巨结肠（经肛术式）2例。按麻醉方式随机分为3组，每组30例，A组为连续硬膜外阻滞复合浅全麻，B组为单纯静脉全麻，C组为骶管阻滞复合浅全麻（A、C组患儿均为硬膜外及骶管阻滞穿刺顺利，效果确切者）。
   
　　1.2 麻醉方法 入手术室前、常规阿托品0.01mg/kg，复方冬眠灵1mg/kg，氯胺酮5mg/kg肌注。患者入睡后入手术室，监测BP、HR、SPO 2 、面罩吸氧，开放静脉。观察各项生命体征平稳后，A组患儿取右侧卧位，常规硬膜外穿刺置管，平卧后注入实验量的利多卡因，观察5min，针刺法测麻醉范围，证实无腰麻征象后，将首次量的利多卡因注完，同时羟丁酸钠40mg/kg缓慢静注。上述利多卡因首次剂量8～10mg/kg，浓度3岁以内为0.7%～1%，3岁以上为1%～1.2%（内含1∶20万单位肾上腺素），实验量为首次量的1/3。C组患儿取左侧卧位行骶管穿刺，无菌操作下摸清骶管裂孔，用5ml空注射器连接612号注射针头，先垂直刺入皮肤，尔后针体与皮肤呈40°～60°继续进针，有突破感后回抽无血及脑脊液，注气无阻力，给予试验量的利多卡因，观察5min后无异常反应，即将全量利多卡因注入。骶管用药物的全量等于硬膜外阻滞的首次量，浓度及试验量同硬膜外麻醉，平卧后即给羟丁酸钠40mg/kg缓慢静注。B组患儿开放静脉后给羟丁酸钠80mg/kg缓慢静注，切皮前给氯胺酮1mg/kg静注。三组病例均于麻醉满意后手术开始。B组患儿每次肢动时追加氯胺酮1mg/kg。

　　2 结果
    
　　2.1 三组患儿在年龄、体重、手术时间及病种上无差异。
    
　　2.2 麻醉开始至术终，A、C组患儿生命体征较平稳，B组患儿生命体征波动较大（见表1）。

　　表1 各组术中BP、HR、SpO 2 变化 （略）

　　注: * 高于基础值20%， △ 低于基础值20%
    
　　2.3 B组患儿术中牵拉反应明显，肌肉不松弛，A、C组患儿肌松良好，镇痛完善。
   
　　2.4 B组麻醉操作时间最短，但术后苏醒时间长，苏醒后述疼，哭闹，30例中有26例用止痛剂。A组麻醉操作时间最长，A、C组术后苏醒时间无明显差异，苏醒后安静。无1例用止痛剂（见表2）。
   
　　2.5 A、C组患儿术中不需追加全麻药，B组患儿约15min追加氯胺酮1mg/kg，1h后追加羟丁酸钠40mg/kg。
    
　　表2 各组麻醉操作时间及术后苏醒时间表 （略）
   
　　3 讨论
    
　　单纯静脉麻醉羟丁酸钠及氯胺酮用量大，羟丁酸钠用量达80～100mg/kg时舌后坠发生率高，氯胺酮T1/2B为（2.84±0.44）h，而K 10 为（0.51±0.17）h ［1］ ，且该药肌注用量差异较大为0.5～17mg/kg ［2］ 表明氯胺酮麻醉作用时间短（B组术中约15min追加1mg/kg）。由于其再分布原因，反复使用是导致术后清醒延迟的重要因素 ［3］ 。氯胺酮虽镇痛完全，但无肌松作用，且易引起心血管系统兴奋，心率增快，血压升高，加重术中的应激反应症状 ［4］ 。
   
　　连续硬膜外麻醉效果确切，肌松良好，可重复用药。但其对循环影响比骶管阻滞大，且操作较骶管阻滞复杂，单次注药后维持时间短（硬膜外首次量注入后仅维持麻醉60min，而骶管单次注药后能维持麻醉90～120min），在硬膜外导管留置过程中应防止患儿挣动，以免其穿透硬脊膜及脱出硬膜外腔。
   
　　婴幼儿骶骨软骨成分多，而骶骨裂孔中第4、5骶骨非完全性融合的后弓所形成，随着年龄的增大，后方融合渐趋完全、紧密，骶裂孔减小，穿刺难度增大，故小儿骶管穿刺成功率明显较成人高 ［5］ 。
   
　　总之，骶管阻滞复合浅全麻用于小儿下腹部以下手术，操作较硬膜外阻滞简便，肌松较单纯静脉麻醉完善，能明显减少全麻药的用量，避免因氯胺酮反复应用导致苏醒延迟，使患儿在无痛状态下较早苏醒，既便于观察手术效果，又减少了术后并发症的发生。
   
　　此组病例中因骶管阻滞为一次性注药，故不宜用于2h以上手术，且因小儿硬脊膜低于成人，骶管内血管丰富 ［6］ ，故操作时亦应谨慎，试验量注入后密切观察生命体征变化，同时固定好针头，再次注药时反复回抽，以防全脊麻及局麻药中毒的发生。
     
　　参考文献
    
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　　4 石慧文，卢新明，杨瑞，等.异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉对小儿围术期血管紧张素，内皮素和醛固酮的影响.中华麻醉学杂志，2000，20（3）:190.
   
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　　作者单位:251600山东省商河县人民医院