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1 资料与方法
1.1 一般资料 男3例，女6例，年龄30～75岁，平均50.2岁。
1.2 症状和体征 均有突发头痛、恶心、呕吐症状，入院时Hunt-Hess分级，Ⅲ级5例，Ⅳ级4例;手术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。动眼神经麻痹1例，偏瘫2例，单瘫1例（合并有中央沟处镰旁脑膜瘤）。
1.3 辅助检查 CT扫描2例为脑实质内血肿;7例显示有SAH，其中6例伴脑室积血及梗阻性脑积水，1例为脑内血肿破入脑室。脑血管DSA检查显示动脉瘤10个，其中颈内动脉瘤2个，大脑后动脉瘤3个，前交通动脉瘤2个，后交通动脉瘤1个，大脑中动脉瘤2个。2例DSA显示动脉粥样硬化斑，1例有载瘤动脉痉挛。3例行MRA检查，1例发现动脉瘤，另2例未报告动脉瘤。
1.4 一般治疗 所有病人均予止血、脱水、钙离子拮抗剂、镇静、通便、止痛等治疗。1例于栓塞前行脑室—腹腔分流术（V-P分流术），2例于栓塞后行V-P分流术。
1.5 栓塞时间 1例在出血后8天，1例12天，2例在出血后15天，5例在3周后。
1.6 栓塞方法 在插管全麻（3例）或异丙酚静脉全麻（6例）及全身肝素化下，按Seldinger法穿刺右股动脉，置导管鞘，行全脑血管造影或选择性脑血管造影，了解颅内动脉瘤的部位、大小、形状、方向、瘤颈状态，观察载瘤动脉情况。将6F Fasguide导引管送入有关的颈内动脉或椎动脉C 2 水平，导引管尾接“Y阀”从侧臂持续加压滴入生理盐水+罂粟碱，用Track-10，Trakerexcel-14等微导管配合Dasher-10、Dasher-14等导引微导丝沿导引管在C臂X线机的“路图”（Road-mapping）功能的帮助下将微导管送入动脉瘤腔内，使其末端位于动脉瘤腔近1/3处。从微导管尾端“Y阀”插入合适大小的GDC铂金微弹簧圈（带鞘）在Road-mapping导引下，无阻力的将弹簧圈慢慢送入瘤腔内。经导引管行脑血管造影，确认GDC进入动脉瘤腔内后即可进行电解脱，在透视下确认GDC已解脱，将引导钢丝缓慢从微导管抽出。必要时重复上述步骤，直到动脉瘤被致密填塞。电视透视下小心拔出微导管，经导引管再次造影了解动脉瘤填塞情况。拔出导引管，留置导管鞘，不中和肝素，6h后拔除导管鞘，压迫30min，加压包扎。常规用速避凝，低分子右旋糖酐抗凝治疗1周，口服阿司匹林肠溶片3个月，条件许可者，半年后复查DSA。
2 结果
9例共10个动脉瘤栓塞9个，8例完全闭塞，1例闭塞约90%（本例术中动脉瘤破裂，病人昏迷，出现脑疝，家属放弃抢救后死亡）。1例术中发现有动脉粥样化斑块及血管痉挛者，于栓塞后造影时见大脑中动脉主干处栓塞，大脑中动脉及其分支不显影，即用微导管在微导丝配合下插入栓塞部位的远心端，造影见远端血管通畅，反复注入尿激酶溶栓（自远端到近端），造影见大脑中动脉复通。经治疗后病人恢复良好，仅余左手轻瘫。各例病人均因种种原因未能早期栓塞，有3例病人于栓塞前再次出血，分别为第一次出血后6天、11天，1例为13天及19天二次再出血。二次再出血的病人曾呼吸停止，栓塞后2个月随访，GOS3级，其他术后2～15个月随访，1例GOS2级，4例GOS1级。所有病人均无再出血，2例复查DSA，未见改变。
3 讨论
开颅夹闭颅内动脉瘤是传统的治疗手段，对病人创伤大，恢复缓慢，高龄、身体状况差的病人不能耐受手术，手术需要专门的设备及较高的手术技巧，一般医院难以开展，而动脉瘤破裂出血后病情通常很重，不宜远距离运送。开颅手术1年内死亡率为11%～26%，15%出现癫痫。GDC栓塞动脉瘤具有微创、低死亡率、低致残率等优点，尤其在破裂动脉瘤的早期及手术难以达到的后循环动脉瘤的治疗中更显示出优越性。目前欧洲约80%的颅内动脉瘤采用GDC栓塞 ［1，2］ 。美国很多中心首先采用GDC栓塞，失败后再行开颅夹闭动脉瘤 ［3，4］ 。
动脉瘤第一次破裂出血后在2周内很容易再出血。自出血后第4天开始，因血块的分解，释放出一系列的血管活性物质如5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素、血管紧张素、氧化血红蛋白等，可通过某些途径使血管持续收缩痉挛，导致脑缺血。脑血管痉挛是病人致死、致残的重要原因。血管痉挛亦使栓塞治疗的难度及手术风险大大增加。颅内动脉瘤的手术目的在于防止再次出血，并为一系列预防治疗脑血管痉挛的治疗手段打下基础。这些手段包括腰穿脑脊液置换术、腰池置管持续引流术、脑室外引流、V-P分流，适当高血压、扩容、血液稀释（所谓3H疗法）、高压氧等。这些方法有可能诱发动脉瘤再出血。基于防止再出血、防治血管痉挛及降低手术风险等原因，我们主张应早期栓塞（出血后72h内），在脑血管痉挛未发生时进行。本组病人确诊时均已超过3天，加上家属未接受及经济条件所限制原因，未及时手术，有3例再出血，1例在出血后8天进行栓塞，发现病人有脑血管痉挛，本例手术难度增大，术中出现脑梗塞。我们认为如果无法在早期手术，应待3周后血管痉挛消失，病情缓解时再栓塞，手术风险会降低。但在等待期间应绝对卧床休息，适当予止痛、镇静、通便、止血等药物，防止再出血，否则病人将会在等待中失去机会。
本组1例病人因SAH并发脑积水入院。起初拒绝行DSA检查，MRA检查未见动脉瘤。行V-P分流后病人病情好转，术后1周出现动眼神经麻痹征象。行DSA检查发现一大型动脉瘤，考虑与V-P分流术后颅内压下降诱使动脉瘤增大。本组另1例曾行MRA检查未见动脉瘤，这表明DSA检查是诊断动脉瘤的金标准，对SAH的病人应尽早行DSA检查，不能轻易相信MRA的结果。本例病人在放置第一个GDC时动脉瘤破裂，我们认为这与动脉壁已极度菲薄，同时，为节省经费，所选择GDC偏大有关。术中见造影剂外溢、弹簧圈穿出动脉瘤的轮廓外，这些是动脉瘤破裂的直接征象。以下征象亦提示动脉瘤破裂 ［5，6］ :（1）出现急性颅内高压的临床体征如血压升高、心率减慢、瞳孔散大。（2）造影显示循环减慢或停滞，这与颅内压升高及血管发生应激反应，血管痉挛以减少出血有关。（3）动脉瘤形态和已置入的弹簧圈聚集盘旋的形态发生变化。本例发生动脉瘤破裂后，迅速以鱼精蛋白中和肝素，请麻醉师降低血压，继续快速填塞GDC3个后造影剂不再外溢，动脉瘤填塞约90%。术后病人昏迷，家属放弃治疗，病人死于脑疝。
从本组采用GDC栓塞颅内动脉瘤的结果并结合文献分析，这是值得推广的治疗方法。
参考文献
1 Szajner M，Szczepanek D，Trojanowski T，et al.Comparison of effective-ness of percutaneous embolization and microsurgery in the treatment of60patients with MCA berry aneurysms.Neurol Neurochir Pol，2003，37（1）:133-149.
2 Proust F，Debono B，Hannequin D，et al.Treatment of anterior communi-cating artery aneurysms:complementary aspects of microsurgical and en-dovascular procedures.J Neuro Surg，2003，99（1）:3-14.
3 Murayama Y，Nien YL，Duckwiler G，et al.Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms:11years'experience.J Neurosurg，2003，98（5）:959-966.
4 Kim DJ，Kim DI，Lee SK，et al.Unruptured aneurysms with cranial nerve symptoms:efficacy of endosaccular Guglielmi detachable coil treatment.Korean J Radiol，2003，4（3）:141-145.
5 Cottier JP，Bleuzen-Couthon A，Gallas S，et al.Follow-up of intracra-nial aneurysms treated with detachable coils:comparison of plain radio-graphs，3D time-of-flight MRA and digital subtraction angiography.Neuroradiology，2003，45（11）:818-824.
6 Soeda A，Sakai N，Murao K，et al.Thromboembolic events associated with Gulielmi detachable coil embolization with use of diffusion-weighted MR imaging.Part II.Detection of the microemboli proximal to cerebral aneurysm.Am J Neuroratiol，2003，24（10）:2035-2038.
作者单位:517000广东省河源市人民医院神经内科