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1 临床资料
1.1 对象 186例腹膜透析置管病人，男98例，女88例，年龄最小13岁，最大82岁。全部病例均为慢性肾功能衰竭。
1.2 置管位置 选脐下2～3cm经左旁正中切口（经腹直肌），切口以左旁正中线脐下2～3cm为中点沿身体纵轴向上下各延伸2cm左右。
1.3 置管方法 所有病例均为手术置管。采用直形标准Tenckhoff腹膜透析导管，用金属导丝将腹透管末端置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝。管壁上2个毛质涤纶套，第一个涤纶套置于腹直肌前鞘内，透析管腹腔外端从皮下隧道向右侧弧形引出，第二个涤纶套距皮肤出口2cm。
1.4 置管近期并发症 管周漏液4例（2.15%），血性引流液5例（2.69%），引流障碍10例（5.38%），出口感染3例（1.61%），膀胱穿孔1例（0.54%）。
2 讨论
2.1 管周漏液 原因主要为导管荷包结扎不牢或针眼渗液所引起，3例经封管停透3天后好转，1例再次手术重新结扎荷包后漏液停止。预防措施:（1）打开腹膜的位置应在腹直肌后鞘弓状线以上，将腹直肌后鞘与腹膜一并切开并与腹膜一起作荷包缝合。由于腹直肌后鞘不易撕裂，因此荷包结扎后较牢固;（2）切口不能过大，以0.5cm左右为宜;（3）做荷包缝合时应注意，用小圆针、7号线仅钩缝腹直肌后鞘及腹膜1mm，两针的距离相隔0.5cm;（4）用以上方法做两层荷包缝合，导管插入后逐层收紧并扎牢荷包缝线。
采用以上方法可使管周漏液的发生率大大下降。
2.2 血性引流液 3例病人术后手术刀口渗血明显伴血性引流液，经灌入腹透液后腹带加压包扎，1天内手术刀口渗血停止、引流液转清，其原因主要为肌肉渗血经损伤腹膜渗入腹腔所致。2例女性病人于行经期，当月经干净后血性透出液消失，其原因主要为经血经输卵管伞端排入腹腔所致。预防措施:（1）有出血倾向者于术前30min应用立止血1～2kU;（2）手术中止血应认真仔细;（3）荷包结扎要牢固，防止组织渗血进入腹腔;（4）术前术后控制高血压。
2.3 引流障碍 引流障碍是腹膜透析最棘手的并发症之一。导致引流障碍的原因主要有:置管位置偏高或漂管;大网膜包裹堵塞导管侧孔或嵌入导管内;血凝块或纤维蛋白堵塞导管。本组引流障碍病人，经采用改变体位、尿激酶封管以溶解导管内的血凝块或纤维蛋白、铜线疏通导管方法处理后，7例导管再通;3例无效。以上方法无效的3例入液通畅出液障碍，经X线检查发现1例导管移位、2例导管位置正常。导管移位者经用导丝复位后引流通畅;导管位置正常者重新置管时发现大网膜包裹堵塞导管且病人大网膜十分活跃，行部分大网膜切除后重新置管成功。预防措施:（1）术前排空膀胱和大便，术后保持大便通畅;（2）插管手法应正确，避免大网膜粘着;（3）插管过程中确认导管已插入膀胱直肠窝或子宫直肠窝;（4）无腹水者可先灌入300-500ml无菌生理盐水再行插管，以减少大网膜粘附;（5）置管口有大量大网膜膨出时，可切除部分大网膜;（6）皮下隧道应呈弧形，以避免导管成角;（7）导管自皮下引出后，确认导管无扭曲后方可缝合皮下组织及皮肤。
2.4 出口感染 经局部换药、庆大霉素湿敷、全身应用抗生素等处理后，3例病人均于7～10天后治愈。预防措施:（1）作皮下隧道时应用特制引导针;（2）皮肤出口处不得用刀切开;（3）隧道应自上而下呈弧形引出，隧道口方向必须朝下;（4）第二个涤纶套距皮肤出口不得少于2cm;（5）导管出口处皮肤不可缝合，以防分泌物引流不畅;（6）妥善固定导管，避免牵拉，及时更换敷料保持导管出口处的清洁及干燥。
2.5 膀胱穿孔 本组1例病人因自行停止腹透5个月后造成腹透管堵塞，在进行腹透管重置时插管阻力较大，经多次变换插入方向试图插入时用力不当造成膀胱穿孔。立即拔出腹透管，行持续导尿，改为血液透析，7天后停持续导尿，病人能自行排尿，无腹腔漏尿现象，膀胱穿孔自行愈合。预防措施:（1）术前应嘱病人排空膀胱并证实膀胱是否充盈;（2）术中操作时动作应轻柔，避免任何粗暴的动作;（3）对有腹部手术史的病人术前应充分估计病人情况，插管时遇有阻力应避免过度用力。
作者单位:261041山东维坊，潍坊市人民医院肾内科