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1 病因及发病机制
病毒性乙型肝炎以肝细胞损害、肝功能异常为主，也可引起其它器官的损害。陈增潭教授 ［1］ 认为系疫毒之邪，首犯肌肤，入于血分，深藏于肝。肝为五脏之一，脏本藏精，气而不泻。若邪优于肝，则难自净，是以难治。病机概括有三:第一、湿邪困脾→脾阳虚（脾气虚）→脾肾阳虚。第二、热邪伤阴→肝阴虚（肝气虚）→肝肾阴虚。第三、邪踞以肝→肝郁气滞→气滞血瘀。刘维庆 ［2］ 认为其致病机制尚未完全清楚，系其抗原成分诱发机体的免疫病理损害，导致了肝细胞的破坏。翟向京 ［3］ 认为“疫毒滞留血分，浊热盘踞中焦，肝木横穿土位”是乙肝的主要病机。李超 ［4］ 、朱庚甫 ［5］ 认为乙型肝炎后肝硬化腹水属于中医“膨胀”范畴。其病机特点为本虚标实，本虚乃肝脾肾三脏功能俱损，标实乃气滞、血瘀、水停。史海粤 ［6］ 认为系木郁土弱，湿热内蕴，毒邪停聚，气机不畅。杨艳娇 ［7］ 认为系肝郁脾虚，湿热内蕴，毒邪停聚，气机不畅，肝脾功能失调所致;王立颖 ［8］ 认为多由人体正气不足感受湿热邪毒所引起，范汉淮 ［9］ 认为，乙肝病毒感染侵入机体，加上人体的免疫功能低下所致。现代医学研究表明:乙肝病毒的复制及人体的免疫状态是引起乙型肝炎慢性化的最主要的原因。总之，该病病机复杂，目前尚未达成共识，应是我们医务工作者亟待研究解决的问题。
2 治疗方法
2.1 西药治疗
2.1.1 抗病毒治疗 徐克成 ［10］ 对慢性乙型肝炎（CHB）治疗的抗病毒药物主要是IFN-α、拉米夫定和阿德福韦。IFN有IFN-α、β和γ3种，目前仅有IFN-α被批准用于CHB的治疗。HBeAg阳性CHB患者应用IFN-α5mu或10mu，每周3次，皮下注射或肌注，连续4～6个月，HBeAg阴转率为33%，HBsAg阴转率为8%。拉米夫定对HBeAg阳性伴血清ALT水平持续或间断升高的CHB患者应用1年后，约有16%～18%发生HBeAg血清学转换伴血清HBV-DNA不能测出（非扩增技术）。阿德福韦目前主要用于耐拉米夫定病毒株感染的拯救性治疗，也可作为CHB的初治药物。刘维庆 ［2］ 用干扰素300～500mu，隔日肌注或法昔洛韦500mg，1日3次。
2.1.2 护肝疗法 （1）促进蛋白质合成药物:杨艳娇 ［7］ 使用氨基酸胶囊、百苓胶囊、施尔康。（2）促进能量代谢药物:黄鼎明 ［11］、刘维庆 ［2］ 、柳青 ［12］ 应用ATP、Co-A、VitC、肌苷等。
2.1.3 其它疗法 （1）免疫调节剂:刘维庆 ［2］ 应用转移因子、胸腺肽、白细胞介素-2等。（2）促进肝脏解毒药:刘维庆 ［2］ 应用肝泰乐、还原型谷胱甘肽等。范汉淮 ［9］ 、李超 ［13］ 、柳青 ［12］ 则应用红宝片、乙肝疫苗。王立颖 ［8］ 用贺普丁。刘其聪 ［14］、杨艳娇 ［7］ 应用强力宁、肝安、肌苷、益肝灵。黄鼎明 ［11］ 用抗乙肝核糖核酸。李超 ［13］ 、柳青 ［12］ 用猪苓多糖。史海粤［6］ 用促肝细胞生长素、护肝胶囊。王海鱼 ［15］ 用甘利欣。
2.2 中医中药治疗
2.2.1 病程辨证治疗 （1）史海粤 ［6］ 基本方:茵陈50g，土茯苓15g，益母草15g，郁金12g，白花蛇舌草15g，柴胡10g，连翘9g。每日1剂，水煎后分2次口服。急性活动期加虎杖、败酱草。慢性恢复期加党参、当归，气滞加香附，血瘀加桃仁，腹胀加砂仁、木香，食少加山楂、鸡内金，四肢乏力加太子参，肝肾阴亏加熟地黄，胁痛加延胡索、青皮，肝脾肿大加鳖甲、三棱，腹水加猪苓、车前子。有效率92.5%。（2）杨艳娇 ［7］ 基本方:黄芪20g，茵陈30g，土茯苓30g，板蓝根20g，丹参20g，生麦芽20g，郁金12g，白芍10g，大黄12g（后下），枸杞子12g，白术10g，甘草6g，每日1剂，水煎后分2次口服。急性活动期加败酱草，半枝莲，虎杖。慢性恢复期加党参，当归，白茯苓。气滞加柴胡、香附、枳实。血瘀加桃仁、川芎、红花。腹胀加砂仁、大腹皮、木香。食少加山楂、鸡内金、炒神曲。四肢乏力加党参，重用黄芪、白术。黄疸加黄柏、栀子、金钱草。有效率91.3%。
2.2.2 辨证分型治疗 （1）黄鼎明 ［11］ 清热补肾汤加减:绵茵陈15g，黑山栀10g，板蓝根15g，四季春15g，山茱萸10g，穿山甲10g，补骨脂10g，生黄芪15g，每日1剂煎汤分2次服。肝郁脾虚:加柴胡10g，香附10g，白术10g，茯苓12g。气滞血瘀:加川芎10g，当归10g，郁金10g，鳖甲15g，桃仁10g。肝肾阴虚:加生地12g，沙参12g，枸杞12g，乌梅12g。脾肾阳虚:加杜仲15g，巴戟天10g，肉桂4g，附子6g，1个月为1个疗程。有效率96.7%。（2）刘其聪 ［14］ 基本方:高丽参60g，紫河车30g，三七参30g，鳖甲30g，黄连10g，板蓝根60g，鸡肝粉60g，研末，装入空心胶囊，每日10g，分3次服。肝胆湿热型用茵陈60g，白花蛇舌草30g;肝郁脾虚型用柴胡15g，金钱草30g;肝肾阴虚用生地15g，女贞子20g;脾肾阳虚型用制附子10g，干姜10g;分别煎汤冲服上药，疗程4周。有效率93.3%。（3）刘维庆 ［2］ 湿热蕴结用茵陈蒿汤加减:肝郁脾虚型用柴胡川芎藿香汤加减，脾胃虚寒型用茵陈白术附子汤加减。每日1剂，水煎分2次温温。30天为1个疗程，连续治疗4个疗程。有效率96.3%。（4）王海鱼 ［15］ 湿热中阻型用清肝利湿解毒汤加减，脾气虚弱型用健脾解毒汤加减，肝郁脾虚型用逍遥散加减，脾肾亏虚型用益气补肾健脾法加减，肝肾阴虚型用滋肾养肝解毒汤加减。每日1剂，水煎分2次服，1个月为1个疗程。有效率94.7%。（5）张英才 ［16］ 肝经湿热型:百花蛇舌草30g，黄芪20g，茯苓20g，金钱叶20g，半夏10g，柴胡10g，赤芍10g，甘草6g。脾肾两虚型:黄苓30g，肉苁蓉15g，白术12g，巴戟天10g，茯苓15g，丹参15g，薏苡仁15g，白芍10g，甘草6g。阴虚疲热型:沙参15g，生地30g，丹参10g，元参15g，升麻10g，桅子10g，大青叶15g，甘草6g。有效率82.3%。（6）李超 ［4］ 肝郁脾虚、湿热内蕴型:茵陈蒿汤合柴胡疏肝散加减;脾肾阳虚、水湿泛滥型:真武汤合五苓散加减;脾肾气虚、卫外不固 型:玉屏风散合济生肾气丸加减;肝肾阴虚、湿瘀阻络型:祀菊地黄丸加减。每天1剂，水煎服。3个月为1疗程。HB-sAg（+）阴转率24.1%，HBeAg（+）阴转率68.2%，HBV-DNV（+）阴转率60.0%。（7）柳青 ［12］ 湿热内阻型:柴胡、茵陈、大青叶、板蓝根各15g，党参、茯苓、白术、泽泻、薏苡仁各10g，陈皮、厚朴、生甘草各6g。肝郁脾虚型:柴胡、党参、黄芪、黄精、扁豆各15g，猪苓、茯苓、薏苡仁、神曲、山楂各10g，桂枝6g。气滞血瘀型:柴胡、当归、丹参、郁金、川芎各15g，党参、白术、白芍、茯苓、山药各10g，薄荷6g。每周对患者进行1次舌脉审证，以决定下周的药方。每周连服5剂，休息2天，并辅以心理疏通。疗程为3个月。
2.2.3 单方加减治疗 （1）范汉淮 ［9］ 基本方加减:白花蛇舌草、虎杖、板蓝根、半枝莲、薏苡仁、三七各15g，贯众、猪苓、白术、桑椹各13g，黄芪30g，女贞、枸杞、丹参、太子参各20g，郁金10g。水煎服，每日1剂，分2次服用。肝郁症状明显者加柴胡、香附，湿热症状明显者去黄芪、太子参、枸杞、桑椹，加土茯苓、茅根，瘀血症状明显者加赤芍、桃仁、鬼箭羽。2个月为1疗程。连服2个疗程。治疗37例，HBsAg阴转12例，占35.1%，HBeAg阴转28例，占75.67%，抗HBc阴转12例，占35.1%，抗HBe转阴15例，占40.5%，抗HBs转阴18例，占48.6%。（2）翟向京 ［3］ 保肝汤加减（当归、杞果、龙眼肉、何首乌、半枝莲、虎杖、双花、白花蛇舌草各15g，茵陈30g，甘草10g）每日1剂，水煎分2次服，16天为1个疗程，阴虚者加生地15g，元参20g，气虚者加太子参20g，白术、陈皮各15g，湿热重者加藿香、佩兰各15g，豆蔻、黄连各10g，薏苡仁30g，热甚见口渴多饮、尿少而黄者加生石膏、芦根各30g，麦冬、石斛各15g等清热养阴之品。有效率96.88%。（3）王立颖 ［8］参芪益肝汤，每日1剂，水煎，分2次口服，以激活机体免疫功能。转氨酶升高后，经检验ALT升高达正常值的2～5倍，TBil正常或轻度升高，临床症状不明显者，立即改服陈柴祛邪汤，疗程6个月。有效率75%。
2.2.4 穴位注药治疗 翟向京 ［3］ 用干扰素300μg分别在双侧足三里、双侧阳陵泉穴进针得气后快速推注，每周1次;黄芪注射液20ml在双侧足三里、双侧阳陵泉穴进针得气后快速推注，每3天1次。治疗128例，治愈120例（93.75%），好转4例（3.125%），无效4例（3.125%）。
2.2.5 腹水的治疗 （1）李超 ［4］ 使用柴胡、姜黄、枳壳、当归各10g，茯苓、白花蛇舌草、泽泻各20g，郁金、丹参、大腹皮、猪苓、黄芪、车前子、炒白术、虎杖各15g。每日1剂，水煎分2次服。另以制鳖甲25g，穿山甲10g，鸡内金20g，共研极细末，每日分4次冲服。腹胀甚者加木香、青皮各12g，黄疸者去黄芪，加茵陈30g，制大黄15g，瘀血明显者加桃仁15g，地鳖虫10g，肝肾阴虚者加黄精、枸杞子各15g。脾肾阳虚者加附子10g，淫羊藿20g。腹水期给予低盐饮食、休息，西药常规保肝，利尿选用双氢克尿塞25～50mg，安体舒通20～40mg，口服，每日1～3次，必要时加服速尿20～40mg，每日1次，白蛋白10g，静脉滴注，每周2次，待腹水转成轻度时，利尿剂采用间断疗法，即用药7～10天，停药3～4天，腹水完全消失后，逐渐停用利尿剂及白蛋白。有效率90.9% ［2］ 。朱庚甫 ［5］ 常规使用白术、谷芽、麦芽、山楂健脾消食，同时也常规加入茵陈、垂盆草、水飞蓟（或水飞蓟素片）以清肝解毒，白球蛋白倒置或白蛋白低于3g/L者，应用炙鳖甲有利于白蛋白回升，面色黝黑，舌紫暗瘀血明显者，重用丹参、赤芍、山楂，酌加当归以助活血，解郁行气用佛手、郁金、陈皮、川楝子、薄荷等，尽可能避免使用药性峻烈易损正气之品。治疗32例，有效15例，基本康复6例。有效率65.63%。
3 启示
综上所述，乙型病毒性肝炎病因病机未明，其治疗应采取长期的综合性治疗措施。提高机体的自身免疫力是关键，要让患者做到调情志、节饮食、适劳逸、动静结合、治养并重，中西药合参，使药疗、食疗、神疗相结合就能达到见效快、疗程短、治愈率高、疗效确切满意的效果。
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作者单位:351135福建莆田武警8712部队卫生队
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