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近年来，随着大学、高中的扩招，卫生职业学校的生源日趋减少，招生难度加大。为维持生存，卫生职业学校不得不扩大招生力度，“来者不拒”，导致生源质量下降，学生文化基础参差不齐。这对传统的班级授课制是一个冲击，对如何提高内科学教学质量也是一个新课题。笔者认为，分层教学，是“低进同出”、提高教学质量的有效途径。
1 分层教学是时代的需要
在既往的教学中教师往往习惯于传统一计划、统一模式、统一管理、统一要求的教学方法，这在统一划定录取分数线招生的前提下不失为一种较为有效的教学和管理方法，但这种“一刀切”的教学和管理方法已不能适应卫生职业教育的发展趋势。今天卫生职业教育的生源对象，虽不乏一部分成绩优良，因家庭困难不能完成大学教育，希望具有一技之长，早日就业的学生。但也有一部分因初中文化基础差，将来升大学无望，想通过卫生职业教育获取谋生本领的学生。还有一部分因初中成绩较差，学习目的不明确甚至厌学，迫于父母的压力不得不遵照父母的愿望到卫生职业学校学习的学生。面对这些怀有不同学习目的、不同文化基础、综合素质参差不齐的学生，在教学上已不适应一种统一的教法，只有把不同文化基础，不同人生目标，不同学习动机的学生分为不同层次进行教育，才能使他们都受到最适应自己实际情况的最优质教育。
2 内科分层施教策略
实施分层递进教学的五个基本环节是:学生分层、教学目标分层、分层施教、分层测试、分层评价。
2.1 学生分层 对学生“智力因素、非智力因素、原有知识与能力差异”进行分析，根据学生的学习可能性水平将全班学生分为高、中、低即A、B、C三个层次，比例分别占20%、60%、20%，学生分层可根据情况采取显性分层或隐性分层。为了减少显性分层的负面心理效应，老师可与每个学生个别联系，不予公布。学生分层由学生自择、师生协商、动态分层。隐性分层则只由教师掌握，作为编排座位、划分合作学习小组、课堂实施针对性分层教学的依据。
学习成绩好，学习兴趣浓，学习主动、接受快的学生属于A层;学习成绩中等，学习情绪不够稳定或能力一般、学习勤奋的学生属于B层;学习成绩较差，学习困难大，消极厌学或顽皮不学的学生属于C层。学生分层后可以按照高、中、低层1∶2∶1组成四人合作小组块状集中编排，或按纵向同质、横向异质集中编排，以便于辅导和相互讨论帮助合作学习。
2.2 教学目标的分层 由于学生文化基础、智力因素之间的差异，对知识的接受能力不同，加之班级人数均较多，要使全班90%以上均是优秀是不切实际的。如果把教学目标定得过高，会使部分基础较差的同学望尘莫及，丧失信心;如果把目标定得过低，部分基础好的学生则认为过于容易，而不思进取。因此，教师在制定课程教学目标时，要根据学生的实际情况，讲授时分层展示目标，合理地设置知识梯度，进行不同的要求，使不同层次的学生都能产生强烈的目标意识。如冠心病的讲授，对基础较好的学生可要求他们不但要掌握疾病的病因、表现与治疗，还要求他们知道冠心病发病机制及病理生理过程，了解知识的来龙去脉，使他们在知识的掌握上能融会贯通，做到知其然也知其所以然，达到优秀或优良。对基础较差的学生起码知道疾病的病因、表现和治疗，把握疾病的现象，在知识的把握上达到基本合格水平再逐步提高。这样在教学上通过对不同层次学生的不同要求，促进了基础较好学生的学习进取心，也鼓励了基础较差的学生的积极性。使他们通过达到教师制定的目标要求，感受到成功的喜悦，树立学习信心。
2.3 分层施教 分层施教是分层递进教学中最关键、最难操作、而且也是最富有创造性的部分。应采取灵活、有效的教学方法和手段，使不同层次学生能够异步达标。
2.3.1 按课型确定分层 新授课的教学内容不必明显分层，A、B、C三层学生都应掌握章节的基本概念、基本技能、疾病的病因、表现和治疗，把握疾病的现象。对低层学生要求通过课前预习，课堂讲解、提问、练习、辅导、评讲，课外作业、课外辅导掌握教学基本内容;对中高层学生则要求在教师启导点拨后自主学习、理解、掌握。
复习课、习题课教学分层较明显，以学生层次差为教育资源，努力创设一种合作学习的氛围。利用高层学生的答问、小结、归纳、板演、辅导为低层学生开拓思路、取长补短。教师按照学生的分层而设置分层练习，建立学生所要获取的知识同学生意识中已有知识的联系，使各层学生在各自学习可能性最近发展区有所发展。
2.3.2 提问分层 为了能鼓励全体学生都能参与课堂活动，使课堂充满生机，教师应有意识地编拟三个层次的问题便于课堂提问，有思维难度的问题让A层学生回答，简单问题优待C层学生，适中的问题的回答机会让给B层学生。学生回答问题有困难时，教师给予适当的引导、点拨。
2.3.3 练习、作业分层 针对教学内容和学生实际学习能力，教师分层次选编基本巩固性练习、拓展性练习、综合性练习。对C、B层学生要求紧扣课本，C层学生能完成课本上大部分练习和A组作业题，会做其中基础题;B层学生能完成书上全部练习和A组作业题，选做B组题;A层学生另 外增加变式题和综合题。练习、作业可分为必做题和选做题。必做题全体学生都做，选做题由B层学生选做，A层学生全做。学生完成各层次相应练习和作业后选做高一层次练习、作业。由于减负，量力而行，低层学生也能有兴趣按时完成练习和作业，集中精力解决基本题，达到培养基础性学力;中高层学生则能拓展思路，在培养基础性学力的同时，提高发展性学力和创造性学力。这样可解决以往统一习题、作业时，高层学生“吃不饱”、中层学生“吃不好”、低层学生“吃不了”的矛盾。由于各层学生学习到位，纪律增强，因而明显提高课堂学习效率。
2.3.4 辅导分层 平时利用第二课堂对学生进行分类辅导。对C层学生辅导主要是调动非智力因素，培养师生和谐感情，激发学习兴趣，指导学习方法，面批部分作业，个别辅导重点突出，选题简单、基础。对A层学生鼓励拔尖，主要是培养创造性思维与灵活应变能力。
2.4 分层测试 阶段性测试具有比较全面、及时反馈各层次学生阶段学习效果的作用和激励作用。把握试卷的密度、难度，按层次编制测试题，大部分为基础题，少部分为变式题、综合题，其中基础题量占70%，在一份试卷里分为必做题和选做题，选做题以二道为宜。必做题各层次学生都做，B层学生选做选做题，A层学生则做全部选做题。
2.5 分层评价 分层评价是根据不同的教学目标，用不同的标准来衡量不同层次的学生，对处于不同学习状况的学生及时进行激励调节工作。
2.5.1 教学过程中针对不同层次的提问、练习、作业等及时做出有效的、鼓励性的评价。
2.5.2 以分层测试成绩作为分层评价基本依据，以学生自己每次分层测试成绩多做纵向比较，考察各层次学生在本层次达标及递进程度。对各层次达标学生给予表扬，让有进步的学生及时递进到高一层次，鼓励低层次学生向高层次努力。
2.5.3 对达不到原层次目标的学生及时作心理辅导，解决智力与非智力因素中所存在的问题。对部分学习不到位的C层学生加强心理辅导和学习辅导，让所有学生在分层测试后保持良好的上进心态，感受成功的喜悦，增强自信。
2.5.4 教师针对阶段教学效果做自我反馈、自我调节。主要是在分层施教这一环节调整教学设计，改进教学方法和教学手段，进一步使“教”适于“学”，提高课堂教学效率。
作者单位:545002广西柳州，柳州地区卫生学校
（编辑:若 木）