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1 病例资料
患者，女，68岁，因“乏力，全身酸痛伴恶心，呕吐1月加重10余天”于2004年12月17日入院，患者于1999年曾因胃溃疡在当地医院行胃大部切除术，1月前无明显诱因出现上述症状。在当地医院化验示:白细胞8.23×10 9 /L，血红蛋白46g/L，血小板42×10 9 /L。腹部B超示:回肠末段肠壁增厚伴丰富血供，吻合肠壁弥漫浸润占位表现，怀疑为消化道肿瘤，遂转入我院。
查体:贫血貌，皮肤黏膜无出血点，左锁骨上窝可触及1cm×1cm×1.5cm大小淋巴结，质软，活动度好，无压痛，肝脾肋下未及，腹部无压痛，反跳痛。
实验室检查:白细胞6.95×10 9 /L，血红蛋白46.5g/L，血小板30.5×10 9 /L，凝血系列正常，粪隐血试验阴性，血沉33mm/h，铁蛋白高达500ng/ml，叶酸为24ng/ml，维生素B 12 高达1134pg/ml，NAP阳性率高达95%，积分为181分。肿瘤标志物中糖链抗原19-9为385.62KU/L，癌胚抗原为21.75ng/ml，均高于正常。
左髂后骨髓穿刺示:大部分有核细胞溶解，细胞边缘模糊，形态分辨不清，成熟红细胞形态完整，红细胞间分布着嗜酸性物质，偶见形态完整的中性分叶，可见部分形态完整的巨核细胞，骨髓呈坏死表现。
左髂后骨髓活检示:切片中有核细胞溶解，仅可见细胞影子，形态分辨不清，极少量粒红系及成熟淋巴细胞散在分布，未见巨核细胞，未见纤维组织增生，铁染色（-），网状纤维染色（-），骨髓呈坏死表现。
右髂后骨髓穿刺示:大部分有核细胞溶解，状态、形态、结构模糊不清，偶见少量形态完整的中性分叶，成熟红细胞大小不一，骨髓呈坏死表现。
右髂后骨髓活检示:切片中有核细胞溶解，仅可见细胞影子，少量淋巴细胞散在分布，部分形态不规则。
左锁骨上窝淋巴结病理活检及免疫组化示:淋巴结转移性印戒细胞癌。
给予抗炎及输注血液制品支持对症治疗，欲进一步行胃镜，肠镜，腹部CT等相关检查以明确原发灶，但患者及家属放弃诊治，于2004年12月27日自动出院。诊断:（1）骨髓坏死;（2）淋巴结转移性印戒细胞癌。
2 讨论
骨髓坏死是指多种疾病所致的骨髓内造血组织和基质的大片坏死。自从1924年Graham在镰状细胞贫血的病人尸检首次发现骨髓坏死以来 ［1］ ，国内外已陆续有不少报道。骨髓坏死的主要临床症状为骨痛、发热和进行性贫血，而骨痛主要发生在造血组织活跃的部位，如胸部、腰背部、骶髂部、脊柱、双下肢等，其主要靠骨髓穿刺及活检来确诊，特别是多部位骨髓穿刺对发现骨髓坏死非常重要 ［2］ 。骨髓坏死的发病机制可能与下列因素有关:肿瘤细胞浸润、DIC、毒素堆积、骨髓微血管栓塞、骨髓缺氧、强烈化疗等 ［3］ 。骨髓坏死的原发病主要为恶性肿瘤（如白血病，淋巴瘤，骨髓转移癌等），感染（特别是革兰阴性杆菌感染）和溶血（如镰状细胞病）三类疾病 ［4］ ，其中以血液系统恶性疾病最常见，而印戒细胞癌比较少见。
印戒细胞癌是一种由印戒细胞构成的浸润性腺癌，多见于消化系统肿瘤，它是一种起源于黏膜固有层中腺体颈部未分化干细胞的恶性程度较高的低分化肿瘤，其以分化程度差，侵袭能力强，转移率高，转移广泛多变为特点，常有淋巴结及血行转移和种植转移 ［5］ 。
本例患者曾患胃溃疡行胃大部切除术，术后5年出现淋巴结转移性印戒细胞癌合并骨髓坏死，其可能原因是肿瘤细胞浸润，而且恶性肿瘤细胞释放某些促细胞坏死因子，同时肿瘤细胞增生、压迫、形成栓子致骨髓滋养血管广泛栓塞，引起微循环障碍，上述原因最终导致骨髓缺血、缺氧及骨髓坏死。此类病例临床少有报道，通过研究可进一步扩展对骨髓坏死发病机制的研究，有助于提高临床医师对骨髓坏死的诊疗水平。
【参考文献】
1 Granot H.Acta Haematol，1980，64;232.
2 于正洪，陈龙邦，王靖华，等.骨髓坏死的临床分析.医学研究生学报，2004，17（3）:283-285.
3 Knupp C，Pekala PH，Cornelius P.Extensive bone marrow necrosis in patientwith cancer and tumor necrosis factor activity in plasma.Am JHematol，1988，29（4）:215-221.
4 左翠娥，石长虹.国内骨髓坏死研究近况.陕西医学杂志，2001，30（7）:418-420.
5 王奇璐.胃肠癌诊断治疗学.北京:中国协和医科大学出版社，2002，309-310.
作者单位:030001山西太原，山西医科大学第二医院血液科
（编辑:卉 梅）