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1 病例资料
患者，男，53岁。2003年11月18日因“腹胀、尿少1周”入院。1周前患者无明显诱因感下腹胀、尿少，为进一步诊治收治入院。有HBVM阳性史9年、肝硬化病史2年。入院查体:T36.9℃、P80次/min、R20次/min、BP120/70mmHg。皮肤巩膜黄染不明显，肝掌（+），两肺呼吸音清、未闻及干湿罗音，腹隆、移动性浊音（+）、肝肋下未及、脾肋下3cm，双下肢无水肿。入院实验室检查:肝功能ALT88u/L、AST165u/L、A23.8g/L、SB40.5μmol/L、dB14.4μmol/L，PT18s，血WBC5.3×10 9 /L、N70.1%。胸片及心电图正常。B超:肝硬化、少量腹腔积液。诊断:肝炎后肝硬化，乙型，活动性。
治疗经过:入院后诊断为肝硬化，给予利尿纠正低蛋白血症、降低门脉压力等治疗，腹水一度减少。入院2周后患者出现发热，T38℃，伴咳嗽、鼻塞，疑上感予环丙沙星抗感染。躯干皮肤胸腹部下肢反复出现皮疹（环型红斑）、伴瘙痒，胸腹水量增加、眼睑水肿，体重增加。当时考虑药疹停用可疑药物并发现肾功能急剧恶化，Cr最高升至465μmol/L、BUN25.8mmol/L，尿量减少，考虑肝肾综合征，予莫西沙星抗感染，2天监测1次肾功能发现肌酐成倍下降。10天后复查Cr107μmol/L、已恢复正常，腹水明显消退，眼睑下肢浮肿消失。根据患者疾病特点，怀疑此次为急性肾小球肾炎不是肾病综合征。追踪患者补体指标发现发热时C 3 :0.179g/L、C 4 :0.06g/L，抗“O”为1600u/ml，尿常规:红细胞1～3/HP、蛋白（+）、隐血（+）。咽拭子培养:咽峡炎链球菌。病情好转后复查C 3 0.234g/L、C 4 0.131g/L，抗“O”为400u/ml。根据急性肾小球肾炎的诊断标准，此次确诊为急性肾小球肾炎。
2 讨论
急性肾小球肾炎是一种感染后引起的疾病，多为散发，常见于链球菌感染后。于链球菌感染后1～3周中发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至氮质血症，可伴有C 3 下降并于1～2个月中病情全面好转。而肝肾综合征是在肝病基础上出现自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。此病例在肝硬化基础上出现少尿、氮质血症，临床医师首先想到的就是肝肾综合征，而肝肾综合征是与急性肾小球肾炎截然不同的两种疾病。急性肾小球肾炎虽是自限性疾病，严重的亦可引起急性肾功能衰竭，需要血液透析治疗，早期应积极治疗感染灶，主张抗生素疗程2周。在肝病基础上出现急性肾小球肾炎的病例并不常见，容易引起误诊漏诊，作为临床医师应及时明确诊断，以免影响预后。
作者单位:201508上海，上海市公共卫生中心
（编辑:卉 梅）