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经后路显微内窥镜行椎间盘摘除术（MED）是治疗腰椎间盘突出症有效的方法，也是微创外科在脊柱外科领域内的最新进展和前沿技术。采用MED进行髓核摘除及神经根通道清理。术中通过C臂X光机引导准确的定位，仅做1.7cm纵形切口，于电视监视下显露椎板下缘及黄韧带，扩大椎间隙显露硬脊膜神经根及脱出椎间盘的髓核组织并摘除。具有精确度高、创伤小、出血少、腰椎稳定性好、见效快、术后可早期下床活动、住院时间短对工作影响小等优点，而广泛应用于腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄的治疗。我院引进的德国第三代椎间盘系统自2003年3月～2005年4月应用这一微创技术治疗腰椎间盘突出症403例，通过术前系统训练和术后康复指导取得了满意的疗效。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组腰椎间盘突出症403例，男273例，女130例，平均年龄40.6岁（21～64岁）。病变部位L 3～4 椎间盘突出症109例，L 4～5 椎间盘突出症175例，L 5 S 1 椎间盘突出症119例，合并侧隐窝狭窄的有105例。术前以上各病例的腿痛明显大于腰痛，有明确的影像学征象，且诊断明确。336例患者有直腿抬高试验阳性，其中52例患者双侧直腿抬高试验阳性，5例有马尾神经压迫症状。
2 治疗效果
286例患者术后6h后可佩带腰围自动翻身，本组病例腿痛明显缓解或消失;298例患者术后仅切口轻微疼痛。术后第1天可下床行走者143例;术后第2天可下床行走者139例;术后第3天可下床行走者117例。发生脑脊液漏者4例。平均住院9天。
3 术前护理
3.1 心理护理 腰椎间盘突出症手术治疗者多是患者的最后选择。患者在接受按摩、牵引、理疗等无效时才选择手术，多数患者病史长，心理负担过重，特别是对手术效果顾虑重重，期望又高。针对患者不同情况，护理人员必须配合医生做好患者思想工作。从患者入院开始即从各方面进行有步骤有计划的收集资料，并对其健康状况评估，针对本手术做好相关知识宣教，说明手术目的、安全性及效果，并介绍相关病例，请患者或家属去咨询，以解除顾虑，使患者以最好心态接受手术治疗。
3.2 一般护理 （1）指导患者在床上进行俯卧训练。术前每日2次指导其在床上延长俯卧时间，直到能支持2h以上。（2）术前详细了解记录患者足趾及双下肢感觉运动情况，以便术后作比较并评估手术效果。（3）术前训练患者在床上大小便，多做深呼吸、扩胸运动、有效咳嗽。教会患者佩带腰围做滚式翻身，并鼓励增强腰背肌力量。（4）常规术前1日对术野区按骨科备皮。（5）尽量保证充足睡眠，禁烟酒，食用低渣营养丰富饮食，增强抵抗力，严防感冒。术前禁食12h，禁饮4～6h。（6）女性经期将至者可通过肌注黄体酮延迟经期，以便完善检查后早日手术减少不必要的费用。
4 术后护理
4.1 卧床休息 术后应平卧硬板床2～3h，之后左右轮流侧卧翻身且伤口处垫软枕，其目的是对背部伤口起压迫止血作用，以减少伤口周围组织的出血、水肿、渗血和预防压疮。同时卧床休息可减轻腰椎间压力，有效防止椎间隙感染等并发症的发生，通常为24～48h。若术中有硬脊膜撕裂并已缝合修复的患者或术后脑脊液漏的患者应取头低脚高俯位卧床休息1周，并嘱患者多饮淡盐开水。
4.2 早期功能锻炼 手术后观察患者腰、会阴部及下肢的感觉运动症状体征变化并进行疗效判定，根据疗效评价结果。为患者制订具体可行的康复计划，指导患者进行功能锻炼，进行功能锻炼强度依患者的具体情况而定，以不引起患者乏力或不适为好。
4.2.1 直腿抬高练习及踢腿运动 所有患者术后第1天即可在床上开始双下肢轮流进行直腿抬高练习和踢腿运动。如患者肌力差，可协助做被动运动，有效防止术后神经根粘连。
4.2.2 腰背肌及腹肌的锻炼 手术后1周伤口不感疼痛开始进行，以增强脊柱的稳定性和腰背肌肉的力量:（1）飞燕式:腰部局部制动采取俯卧位，颈项后伸，稍用力后抬起胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸直，抬起双腿，使腹部为支点，身体上下两头翘起形似飞燕点水。（2）五点式:仰卧，双膝屈曲，以双足为支点，双上肢屈曲，以肘为支点，再以头部为第五支点，使整个身体抬离床面，向上拱起。（3）三点式:双臂放置胸前，用头颈及双足支撑，使全身弓形撑起，腰背部尽力后伸。
4.2.3 术前有马尾神经受压的处理 患者会有会阴部麻木无力，排便、排尿无力或不能控制，术后要观察排便排尿情况并指导和锻炼患者排尿，进行膀胱正常收缩功能训练 ［1］ 和会阴部收紧、放松的锻炼。
4.2.4 下床活动的指导 椎间盘镜手术患者术后只需卧床24～48h即鼓励患者可带腰围下床活动。这样避免了传统手术因长期卧床引起的诸多并发症，如:肺部感染、泌尿系感染和结石、便秘、静脉血栓形成等。早期有人保护以免 发生意外，但要求行走的时间不宜过久，保持上身直，双手扶住腰部防扭伤。下床时必掌握:患者仰卧，先将身体小心地向健侧侧卧，即健侧在下，两侧膝关节取半屈曲位，用位于上方的手抵制床板，同时用下方的肘关节将半屈的上身支起，以这两个支点用力，患者会容易坐起，然后用手撑于床板，用臂力使身体离床，同时使半屈髋、膝关节移至床旁，然后用支撑物支持站立，此法起床使躯体整体移位，从而减少腰部屈曲，侧屈，侧转动作，不引起腰部疼痛 ［2］ 。
4.3 术后治疗
4.3.1 防止感染 术后预防性应用抗生素3～5天，注意观察体温，腰痛情况，保持伤口敷料整洁，如有渗出或污染及时更换。警惕脑脊液漏的发生，并及时查看有无椎间系感染（术后7～10天有腰部疼痛，活动时加剧。）若有椎间系感染可大量使用抗生素并予以制动。通常2周后症状消失，恢复正常工作。如有脑脊液漏应及时报告医生。
4.3.2 术后控制神经水肿 遵医嘱用20%的甘露醇125ml快速静滴（bid）及使用激素药物如地塞米松，以减轻神经根术中牵拉的继发性水肿，减轻手术造成的神经刺激。若患者仍感一侧肢体麻木，系神经根受压过久所致，应遵医嘱予以神经营养药治疗，辅以肢体按摩并做好心理护理。
5 出院指导
让患者认识到预防椎间盘突出症复发的重要性。教会患者功能锻炼的方法及锻炼腰部肌肉力量，保持脊柱稳定性的方法;指导注意保持正确的站立姿势和坐立姿势:站立时应上身保持直立，坐时两腿放松，不可直立弯腰，拾物时应下蹲拿起;恢复期禁做造成腰背扭曲、屈曲动作，禁负重，防止剩余间盘髓核从尚未封闭的纤维环突出，最好休息4～6周逐渐恢复工作。腰围不可长期使用（半年），防止产生废用性腰背肌萎缩。3个月回医院复查，不适随诊。
6 讨论
椎间盘突出症是骨科常见病。传统开放椎间盘摘除术往往切口大，剥离组织范围广，出血多，破坏较多正常结构。而经皮椎间盘摘除术由于不能直视硬膜囊及神经根受压情况往往减压不彻底，只适应于早期膨出的病例。而MED内窥镜影像监视系统及其冷光系统，能伸入到手术部位附近，将术野清晰的显示于监视器上避免损伤，操作简便易掌握、安全性高，可使神经根减压彻底，术后可早期恢复工作和生活。随着医疗技术的不断提高:（1）护理工作应加强新技术，新知识的学习，熟悉它的适应证。术前及术后注意观察患者感觉、运动症状和体征的变化，根据具体情况行适宜的功能锻炼宣教及指导，及时做好心理护理，减轻患者的痛苦与不适，提高患者的生存质量 ［3］ 。（2）护理人员须刻苦学习不断总结椎间盘镜术系统前后的临床护理经验，并在实践中不断完善围手术期患者的护理范围和内容，努力做好各项护理工作。实践证明，要想提高椎间盘镜的治疗成功率，就必须在治疗及护理方面进行不断的学习和探索。
【参考文献】
1 李东，刘建伟，何蓉城，等.METRx椎间盘镜治疗高原椎间盘突出症的护理和康复.实用医学杂志，2003，19（4）:444-445.
2 李树贞，赵曦光.康复护理学.北京:人民军医出版社，2001，246.
3 李玉，安丽萍.中后路显微内窥椎间盘镜腰椎间盘摘除术52例护理体会.解放军护理杂志，2001，18（5）:47-48.
作者单位:421001湖南衡阳，南华大学附属一医院脊柱外科
（编辑:卉 梅）