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【摘要】 目的 评价硬膜外麻醉前肌注咪唑安定对预防病人术中知晓的作用程度。 方法 160例硬膜外麻醉病人随机双盲分为两组:咪唑安定组（M组）:咪唑安定0.1mg/kg。对照组（N组）:0.9%NS2ml，麻醉前30min肌注。观察用药前后病人镇静情况，镇静分级，对麻醉和手术操作的遗忘程度、病人的心理状态。 结果 M组遗忘率为90%（72例）;其中完全遗忘70%（56例），不完全遗忘20%（16例），不产生遗忘10%（8例）。而对照组（N组）遗忘率为15%（12例），其中完全遗忘为2.5%（2例），不完全遗忘12.5%（10例），不产生遗忘85%（68例）。 结论 硬膜外麻醉前肌注咪唑安定可使病人对手术刺激产生确切的遗忘和无知晓的作用。
【关键词】 知晓;咪唑安定
【Abstract】 Objective Evaluating the muscle injects using midazolam at before epidural anesthesia to the function that prevention understand awareness in operation of the patients.Methods 160patients for needing under the epidu-ral anesthesia blind divided into the double two set;The midazolam set:（the set of M）midazolam0.1mg/kg，matched control（the set of N）:0.9%NS2ml，before30minute muscle injects.Results The set ofMforgets rate as90%（72cases），but the matched control（the set of N）forgets rate as15%，（12cases）.Conclusion The muscle injects using midazolam at before epidural anesthesia can make patient to creation forget and with have the function that unawareness.
【Key words】 awareness;midazolam
1 资料与方法
选择ASAⅠ～Ⅱ级择期腹部手术病人分为两组，每组80例。病人无精神障碍、记忆力障碍、心脑血管疾病和其他神经精神障碍疾患。男64例，女96例，年龄16～50岁，拟在硬膜外麻醉下行腹部手术。病人入手术室后随机双盲分为两组:咪唑安定组（M组），肌注咪唑安定0.10mg/kg;对照组:0.9%NaCl组（N组）:肌注0.9%NaCl2ml。30min后开始进行手术，切皮时两组均静脉给氟哌利多0.05mg/kg，芬太尼0.001mg/kg滴入。
镇静分级依临床表现分为四级:0级:无临床镇静表现，Ⅰ级:双眼睑下垂，表情淡漠，神志清楚，问答切题;Ⅱ级:浅睡眠状态，轻唤能醒，应对含糊切题;Ⅲ级:嗜睡鼾声，大声喊才能醒，应对含糊基本切题。
手术后6h病人顺行性遗忘程度:主要了解对手术操作过程的回忆。标准分为:Ⅰ级:不产生遗忘，能正确回忆手术过程;II级:不完全遗忘，经提示后能部分回忆;III级:完全遗忘，经提示后不能回忆，对手术刺激无知晓。手术后心理状况分为优、良、差三级:精神、情绪正常无不良回忆为优;精神、情绪基本正常无强烈痛苦回忆为良;精神、情绪基本正常对手术中刺激回忆有恐惧感为差。统计采用SPSS10.0软件包进行处理，组内采用配对t检验，P<0.05差异有显著性。
2 结果
硬膜外穿刺在肌注咪唑安定和0.9%NS前完成，麻醉平面确切，效果满意后肌注前面的药物。术后调查记录两组病人遗忘程度:M组:Ⅲ级:56例（70%），Ⅱ级:16例（20%），Ⅰ级:8例（10%）。N组:Ⅲ级2例（2.5%），Ⅱ级10例（12.5%），Ⅰ级:68例（85%）。两组相比差异有非常显著性（P<0.01）。
3 讨论
本组病人在肌注咪唑安定0.1mg/kg30min左右全部能进入睡眠状态，手术后95%的病人有良好的顺行性遗忘，知晓（Awareness）是一种全身麻醉并发症，多发生在一些麻醉似浮不浅，但病人仍在一定程度上保留着对周围环境的感知和记忆，并产生一系列的生理和心理反应。由于知晓对病人的精神肉体都具有明显的伤害性，且这种伤害性会影响可持续到麻醉手术后相当长的时间，故而知晓已成为临床麻醉工作者广泛关注的问题。不同文献报道，意识存在下的知晓发生率在0.1%～10%之间 ［1］ 。
术中意识存在下知晓的患者，术后可发生程度不同的创伤性精神症状（Traumatic neurosis），表现为:（1）不安和焦虑;（2）反复噩梦;（3）不愿与别人谈及术中经历，怕被认为精神不正常。
在一些病人，这种精神上及肉体上的创痛对病人术后精神上的致病性是长期的，无意识知晓的病人术后精神和行为的影响则较为复杂。从Levision等人的研究结果看，即使在深麻醉下，恶性语言刺激，特别是与病人安康有关的内容，对病人术后精神状态有不良影响。
合理选择术前用药不能完全防止意识存在下知晓的发生，但有助于准确地判断手术病人术前精神状态，细致地选择术前用药，对病人术前精神状态加以调整，对减少知晓的发生是有益的 ［2］ 。
目前尚缺乏理想的麻醉药物及简便有效的麻醉深度监测设备，所以改进现有的麻醉设计是一条减少和消除意识存在下知晓的有效方法。安定及同类药物的记忆缺失作用并不长时间存在，静注安定的极度逆行遗忘效应仅约20min，不超过30min。
许多研究表明 ［3］ :意味深长的音响、寂静、谈话不仅可以被全麻下的病人听取，而且会对病人术后的精神行为产生深远的影响，甚至可持续数年之久。明智的做法是将所有全麻手术中的病人都看作具有不同程度感知和记忆能力的，避免手术中一切不良刺激，从而使处于不同脑功能状态下的病人得到保护。Ghoneim对术中记忆和知晓的预防措施提出使用有遗忘作用的术前药物，并建议研制知晓监测仪 ［4］ 。本组提示:术前肌注咪唑安定在预防手术中知晓和手术后遗忘上有一定的作用。这对病人手术后康复，减少心灵创伤有积极作用。同时我们还应该注意到，记忆缺失不等于意识消失，记忆缺失也不能防止手术中知晓以及与此相关的术中焦虑发生。为防止知晓的发生，必须在满意的麻醉深度后才可进行手术。
【参考文献】
1 Rosenberg Adamsen S，Kehlet H，Doodds DC，et al.Postoperative sleep disturbances:mechanisms and clinical implications.Br J Anaesth，1996，76:552-558.
2 薛富善，刘建华.术后睡眠功能紊乱及其临床的研究进展.麻醉与临床相关医学杂志，1998，3:11-15.
3 安刚.现代麻醉学技术.北京:科学技术文献出版社，1999，11:547-549.
4 庄心良.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，1875-1876.
作者单位:1 610031四川成都，中铁二局集团中心医院
2 610051四种成都，成都市第六人民医院
（编辑:若 木）