胃手术后并发胃肠道瘘的处理

　　【摘要】 目的  探讨胃手术后并发胃肠道瘘的处理。 方法  通过总结我院1994～2004年治疗胃手术后并发胃肠道瘘28例的经验和教训，讨论有关外科处理的方式。 结果  本组病例中20例治愈，4例好转出院，4例死亡。治愈率71%，病死率14.3%。 结论  并发胃肠道瘘治疗的关键在于早期诊断、及时手术、充分引流、控制感染和营养支持。

　　【关键词】  胃肠道瘘;处理
           
　　胃手术目前仍然是治疗消化性溃疡和胃癌的重要手段，但手术后并发症较多，尤其是胃肠道瘘，处理难度大，死亡率高。本文总结了我院近10年治疗的28例胃手术后并发胃肠道瘘的经验教训。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 28例中男22例，女6例;年龄23～63岁，平均43岁;瘘的部位:十二指肠残端瘘16例，胃空肠吻合口瘘10例，食道空肠吻合口瘘2例。发生时间为胃手术术后4～14天。原发病为消化性溃疡18例，胃癌10例。手术方式:胃大部切除术20例，胃癌根治术8例。

    1.2 治疗情况 本组病例均进行了再次手术，手术时间距第1次手术5～25天。十二指肠残端瘘采取经残端处置管引流，加腹腔引流，并行空肠营养性造瘘。吻合口瘘采用胃造瘘、空肠造瘘或经鼻置空肠营养管并行腹腔引流;术后均配合强有力的抗生素控制感染，并常规给予全胃肠外营养（TPN）和（或）肠内营养（EN）。

    1.3 结果 本组病例中20例治愈，4例好转出院，4例死亡。治愈率71%，病死率14.3%。死亡病例中原发病为消化性溃疡1例，胃癌3例。

　　2 讨论
    
　　2.1 原因和预防 胃切除术后胃肠道瘘是最严重的并发症。我国最近几年的一些报道其发生率多为1%～5%，死亡率为多25%～40%。本组病例十二指肠残端瘘、吻合口瘘发生的原因有:（1）十二指肠球部溃疡使其残端疤痕过多、严重水肿、缝合困难，或十二指肠残端游离长度不够，勉强缝合。这种情况可在十二指肠造口，行空肠减压 ［1］ 以预防。（2）输入段空肠过短等引起输入端空肠梗阻，出现呕吐而引起。预防上应注意空肠输入段长短适宜，一般结肠后吻合者输入端空肠6～8cm，结肠前吻合者以8～10cm为宜。术中将胃肠减压管通过吻合口置于输入端空肠内。术后加强饮食护理，防止呕吐的发生。（3）十二指肠残端游离过长，肠壁损伤过多，血供差，严重贫血，低蛋白血症等因素影响愈合。预防上应注意缝合残端必须是血供正常的肠壁，术前充分准备、改善营养状况。（4）胃前后壁与空肠三点交汇处缝合不当，吻合口过小，张力过大、血肿感染等也是重要原因。预防上应注意吻合口大小适宜，一般吻合后能通过2横指或3～4cm。严密缝合，彻底止血。张力过大者可将十二指肠外侧的腹膜切开游离十二指肠和胰头，将十二指肠拉向左上方与胃吻合 ［2］ 。

    2.2 临床表现和诊断 有关胃切除术后并发胃肠道瘘的诊断一般不困难，如术后4～10天发生腹痛、发热、腹膜炎的症状、体征、腹腔引流管或穿刺抽出混浊的液体含有食物残渣或胆汁即可确诊。对可疑病例可X线检查协助诊断。本组病例均有不同程度的腹痛、发热和腹膜炎的症状、体征，血象均高，18例腹穿有阳性发现。因此，对胃术后患者应予严密观察，及时发现病情变化。

　　2.3 处理

    2.3.1 及时手术、充分引流 发生胃肠道瘘后，大量消化液及胃肠内容物流入腹腔积聚，随之感染、引起败血症及休克。本组4例死亡者，术后4～10天发生瘘，而迟至术后15 ～25天才进行再次手术，此时患者除有严重的腹腔感染外，尚有多器官功能不全，极度衰竭，终至死亡。因此早期诊断及时手术、充分引流至关重要。另外，再次手术处理的方式也是很重要的。本组1例患者行毕Ⅱ胃大部切除术，术后4天发生吻合口瘘，随即行吻合口瘘单纯修补术加腹腔引流，结果术后第9天再次发生瘘，腹腔感染难以控制，继发肺部感染、上消化道出血和休克，终至死亡。因此诊断必需明确，手术方式应恰当。吻合口瘘予以单纯修补外，应同时施行胃造瘘引流;十二指肠残端瘘的引流必须放入十二指肠内，以充分引流。二者均应行腹腔引流和胃肠减压，确保三管有效引流为成败的关键 ［3］ 。同时还应置空肠营养管。

    2.3.2 控制感染 感染是胃肠道瘘的主要死因，感染不控制、瘘口或吻合口难以愈合。而感染的控制在于及时充分的引流，同时早期、联合、足量使用敏感抗生素。本组腹腔内感染多为革兰阴性杆菌和厌氧菌，一般选用氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑类、头孢菌素类等2～3种联合应用，有条件者可用高级抗生素，以尽快控制感染。

    2.3.3 营养支持 由于胃肠道瘘大量消化液丧失，长期禁食，感染引起高代谢状态，基础代谢率可达200%以上，必然导致营养障碍、水电解质和酸碱失衡。而营养障碍必然影响瘘口的愈合和机体的抵抗力。因此给予合理的营养支持是处理胃肠道瘘的另一个重要环节。本组治愈的20例均常规给予了TPN，使用10%～25%葡萄糖并交替使用脂肪乳剂和复方氨基酸，其中14例还配合使用了肠内营养（EN）。每日供给热量3000～4000Kcal，维持正氮平衡，同时补充维生素B、C或水乐维它、钾、钙、镁离子。死亡病例中，因经济原因1例未正规使用TPN，3例虽使用了，但只用了7～10天，加之再次手术延误，感染难以控制，终因MODS而死。营养支持与感染控制是治疗胃肠道瘘的两个重要环节，二者密切相关，感染不利于营养的改善，营养不良时感染易加重和扩散。对经济条件较差者，加强EN治疗，可缩短TPN的时间，减少费用。有人认为EN刺激了消化液的分泌不利于瘘口愈合，我们认为有效的引流和胃肠减压可弥补这一缺点，同时还可配合使用H 2 受体阻滞剂和生长抑素减少消化液分泌，促进瘘口愈合。
    
　　3 结论
    
　　综上所述，胃术后并发胃肠道瘘处理的关键在于早期诊断、及时手术、充分引流、控制感染及合理营养支持。

　　【参考文献】
    
　　1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2000，1006.

    2 将十，石美鑫，熊汝成，等.实用外科学.北京:人民卫生出版社，1995，592-593.

    3 陈孝平.普通外科医师进修必读.北京:人民军医出版社，2000，228. 

　　作者单位:441000湖北襄樊，襄樊市第二人民医院

　　（编辑:一 坤）