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1 临床资料
患者，男，68岁。剧烈剑突下疼痛伴恶心呕吐10h。该患者于工作中突然出现剧烈剑突下疼痛同时伴恶心呕吐，发病4h急诊入外院，诊断为急性下壁心梗，给予溶栓抗凝扩冠治疗，病情加重，急诊转入我院。既往高血压17年余。否认其他疾患史。入院查体:BP150/90mmHg（右侧），120/60mmHg（左侧），R20次/min，P110次/min。意识清，表情痛苦，双肺呼吸音清，无干湿罗音。心界向左下扩大，心率110次/min，节律规整，主动脉听诊区闻及反流性杂音。腹软，剑突下压痛，无包块及异常搏动，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，神经系统查无阳性体征。血尿常规正常，心肌酶升高明显。肌钙蛋白T阳性。心电图:Ⅱ，Ⅲ，aVF，V 7 ～V 9 导联ST段抬高明显。立即行超声心动图检查见主动脉根部扩张，升主动脉夹层，左室后壁节段运动异常。诊断:主动脉夹层DeBakeyII型，急性心肌梗死。立即给予控制血压，减慢心率，减轻心肌收缩，止痛，对症处理。患者因经济原因拒绝手术，入我院2h后因心包填塞抢救无效死亡。
2 讨论
急性主动脉夹层是具有很高危险性的疾病，临床漏诊误诊率高，如不及时正确诊断，死亡率极高。本病发病与动脉中层退行性变，囊性坏死有关，其次高血压、妊娠、主动脉直接损伤等也会引起主动脉夹层。最常见症状为剧痛，慢性者可以无痛。因累及主动脉及其分支部位不同，伴随症状亦不同，包括晕厥、神经系统症状、消化系统症状、心衰、猝死等，如对本病的多种临床表现缺乏认识，易漏诊和误诊。约1%～2%的病例，近端主动脉夹层分离内膜片会累及冠状动脉开口，引起心肌梗死，夹层分离对右冠状动脉的影响比左冠状动脉的大，所以心肌梗死趋向于下壁 ［1］ 。本例患者急性主动脉夹层继发心肌梗死，心电图符合心梗变化，结果忽视了高血压病史的基础上出现的双侧血压不等，主动脉听诊区反流性杂音这些强烈提示主动脉夹层分离的表现，又未及时地行胸片、心脏超声、CT或MRI检查，导致漏诊，结果对该患者使用了致命的溶栓治疗。据资料显示进行溶栓治疗的主动脉夹层分离，早期死亡率71%。因此，判定急性心梗，尤其是下壁，在溶栓或抗凝之前，仔细考虑主动脉夹层分离的可能性是必要的 ［1］ 。
【参考文献】
1 陈灏珠.心脏病学，第5版.北京:人民卫生出版社，2003，1408-1411.
作者单位:150001黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第四临床医学院心内科
（编辑:黄 杰）