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血液透析是糖尿病终末期治疗的重要方法之一，糖尿病并发症多而病情复杂，而内瘘是维持血液透析患者最常用的重要血管通路，如何延长内瘘寿命至关重要。现将本院48例糖尿病肾病透析患者的内瘘穿刺体会报告如下。
1 临床资料
本院自2001年至今，共收治糖尿病肾病透析患者48例，其中男28例，女20例，患者年龄最大84岁，最小37岁，1型糖尿病32例，2型糖尿病16例。动静脉内瘘手术选左上肢30例，右上肢18例，均行桡动脉与头静脉吻合术。穿刺透析时间最长为56个月，最短为2个月。
2 方法
穿刺前备好所有用物，严格遵守无菌技术操作规程，仔细选择穿刺点，穿刺时在穿刺侧肢体下铺无菌巾1块，按常规方法严格消毒皮肤，每个穿刺点消毒面积约为10cm×10cm。动脉侧穿刺时不要扎止血带，用手压迫血管近心端，离心方向进针，进针方向面向动静脉瘘口，穿刺点要尽量远离吻合口，至少离开吻合口5～6cm以上，在血管旁进针。静脉侧穿刺时，最好选非吻合血管，向心方向进针，穿刺点尽量远离动脉侧进针点。穿刺成功后应妥善固定，尽量做到一次穿刺成功，避免多次穿刺损伤血管。
3 讨论
(1)糖尿病肾病患者的内瘘易感染，故穿刺时必须严格执行无菌操作原则，避免发生感染，同时护士应掌握熟练的穿刺技术，提高穿刺成功率，不要损伤血管，否则，穿刺部位血管管腔变窄，导致血流量不足而影响透析效果。一旦穿刺失败，必须等止血确切后，避开原穿刺点再行穿刺。本组48例患者无1例发生穿刺部位感染。
(2)掌握动静脉内瘘使用时间，糖尿病肾病患者血管壁薄、脆易发生血肿，因此不宜过早使用瘘管，应在术后1个月后使用，有条件时应延长至3～4个月后，更有利于静脉动脉化，过早使用，不仅粗大的穿刺针不易刺入，满足不了足够大的血流量，而且由于机器血泵的抽吸，可使吻合口狭窄，导致内瘘的失败。如急需进行透析而内瘘尚未成熟，可先直接动脉或深静脉插管建立通路，作为暂时过渡。也可根据瘘管成熟情况，采用间断穿刺法对内瘘进行穿刺，以扩张血管，促进瘘管成熟。
(3)在同一条血管上进行动、静脉穿刺，两针间的距离应在8cm以上，否则易形成血液的局部循环而影响透析效果。穿刺角度以30°～45°为宜，以提高静脉穿刺成功率和减少透析后血肿发生率。穿刺点要比较分散，不要集中于某一局部。最好采用螺旋式或阶梯式选择穿刺点，以便在下次穿刺前为原穿刺点留有足够的愈合时间。另外，操作者与患者要相对固定，这样操作者对患者的血管情况比较了解，可以有计划地选择穿刺点和穿刺方式，提高穿刺成功率，延长瘘管使用寿命。
(4)透析结束拔针时，压迫穿刺点的时间及压力要适当，既能达到止血目的，又不可压迫过重，压迫过重、时间过长会造成血管闭塞；压迫太轻、时间过短又会引起出血，发生血肿等并发症。第1次穿刺内瘘由护理人员压迫止血，以减少血肿发生率。一般穿刺点压迫时间为15～30min，再用创可贴加棉球压迫穿刺点，以免穿刺点出血时能及时压迫出血点及时止血。
(5)做好健康教育，教会患者保护内瘘。透析间期每日热敷半小时和或局部擦拭喜疗妥霜剂；加强保护内瘘，嘱患者日常生活中避免不适当的压迫，如提重物、睡眠压迫等。
糖尿病并发症多且复杂，以老年患者居多，血管条件比较差，不易成活。因此，应严格遵守操作规程，掌握熟练的穿刺技巧，精心护理，细心观察，就能延长糖尿病肾病内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施，达到充分透析，提高患者的生活质量。
【参考文献】
1 马新美，王继军.54例糖尿病肾病患者内瘘建立与使用的体会.中国血液净化，2004，12：692.
2 陈香梅.血液净化.北京：北京科学技术出版社，2000，30.
作者单位： 310007 浙江杭州，杭州市中医院血液净化中心
(编辑：若 木)