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近年来，随着药物种类的不断增多，引起肝脏损害的药物也相应增加。药物导致的肝损害占肝衰竭病例的50%。药物性肝损害是引起肝功能异常的常见原因。早在1993年丹麦已报道涉及药物性肝病药物达到800多种［1］。2000年美国报道，药物性肝损害约占住院肝病患者的2%～5％，25%的暴发性肝衰竭是由药物引起的［2］。我国由于病毒性肝炎的发病率较高，药物性肝损害所占的比率低于国外［3，4］，但在医学实践中，药物引发肝坏死的病例相对少见，笔者曾遇到1例，现结合有关病例资料加以讨论分析，旨在加强对该类药物的重视。
1 病例资料
患者，男，18岁，高三学生，体重90kg,既往有脂肪肝病史。某年6月22日上午11时许，被人刺伤背部住院治疗，清创、缝合后一般情况尚可，每天注射阿奇霉素预防感染。6月28日中午12时许开始出现高热、恶寒、乏力、恶心呕吐。查体：双上肢内侧可见出血点，巩膜轻度黄染，心率120次/min，律齐，腹胀，腹水(+)。肝功能检测：谷丙转氨酶6200u/L。6月29日凌晨4时昏迷，5时20分死亡。主要尸检所见：发育正常，营养良好，背部创口愈合良好。心外膜下、肺膜下及双肾被膜下均可见散在出血点，胸腺部分已被脂肪组织代替。肝脏重量为960g,表面及切面黄褐色，触之油腻感。组织学检查：肝小叶中央静脉及血窦明显扩张、充血，中央区肝细胞呈大片状坏死、消失，周边区肝细胞胞浆内可见大小不等圆形空泡。肝小叶内及汇管区有中等量淋巴细胞及少量单核细胞浸润。肺间质小静脉及毛细血管扩张、充血，部分肺泡内可见粉染液体。
2 讨论分析
随着药物种类的不断增多，药源性肝损害的发生率也相应增加。目前已知对肝脏有损害的药物达600余种，其中以抗感染的药物引起肝损害最为常见，约占所有药物性肝损害的34.5%。
肝脏是进行药物转化最重要的器官，除极少数水溶性药物在体内可不发生化学结构的变化，以原形从肾脏排出外，多数脂溶性药物都在肝内代谢后，再从肾脏或胆道排出体外。因此，肝脏最易受到药物的损害，导致药源性肝病。当患者出现谷丙转氨酶升高时，说明其肝细胞已有实质性损伤，此时使用对肝脏毒性较大的药物，有可能加重肝损伤。其中大多数患者经抢救可转危为安，但个别病例会因误诊或抢救不及时而导致死亡。而这些患者中多数发病前都有谷丙转氨酶升高等肝功能不正常临床表现。谷丙转氨酶活性以肝细胞最高，是肝细胞受损时最敏感指标之一。在重症肝炎及药源性肝坏死时，谷丙转氨酶可高达2000～5000u/L，表明肝细胞有大片坏死［5］，肝功能受到严重影响。
本例死者生前谷丙转氨酶高达6200u/L，已超过正常值(5～45u/L)的138～1240倍，说明阿奇霉素对肝损害极其严重。其主要临床表现为发热、恶寒、恶心、呕吐，皮肤有出血点，继而出现黄疸、转氨酶升高、腹水形成、肝昏迷等。死者生前患有脂肪肝，被刺伤后使用阿奇霉素造成严重而广泛的肝细胞变性、坏死，导致急性肝功能衰竭而死亡。
药物直接损害肝脏，病变的严重程度与用药的剂量、用药时间的长短有直接关系。因此，临床检测谷丙转氨酶值的正常与否是使用阿奇霉素的一个重要指标。所以阿奇霉素造成的肝损害是可预测的。药物引起急性肝细胞损伤时，血清谷丙转氨酶变化最敏感，在临床症状如黄疸出现之前谷丙转氨酶就急剧升高，因而临床上实用价值最大。
【参考文献】
1 Dossing M,Sonne J.Drug-induced hepatic disorders.Incidence,management and avoidance.Drug Saf,1993,9(6)：441-449.
2 Lewis JH.Drug-induced liver disease.Med Clin North Am,2000,84(5)：311-1275.
3 姚光弼.重视药物性肝病的研究.肝脏，2001，6(1)：1.
4 陈成伟.重视药物性肝病的研究.肝脏，2002，7(4)：217.
5 郭庆英.药物性肝损害198例分析.西北药学杂志，2003，18(3)：128-129.
(编辑：齐 永)
作者单位： 110035 辽宁沈阳，中国刑警学院法医系