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1 病例资料
患者，女，28岁，孕1产0，孕39＋4周，产后阴道流血23h，晕厥1次，于2005年3月19日入院。患者在乡村卫生院正常产一女活婴，体重约2700g，Apgar's评分10分，生产过程顺利，胎盘娩出顺利，产后2h阴道出现流血，量较多，当地卫生院曾给缩宫素40u并且清宫2次，终因流血不止转入本院。入院前1h晕厥1次。
查体：T：37℃，P：105次/min，BP：90/60mmHg,面色苍白，口唇紫绀，心肺听诊未见异常，宫底脐上2指，轮廓清楚，壁软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。专科检查：阴道通畅，阴道侧壁及宫颈完整，无裂伤。宫颈口松弛有3cm大小，有新鲜血液流出，触及宫口内有鹅卵大肿物，质硬，有食指粗的蒂连于宫腔内。子宫约有婴儿头大小，宫壁柔软。血常规Hb56g/L,RBC 1.7×1012/L,PLT 247×109/L，BT 2′，CT 3′，A型血。急查超声提示：宫腔下段处可见7.8cm×5．0cm×4.5cm大小强回声，边界清晰。诊断：(1)孕1产0，孕39+4周；(2)产后出血；(3)黏膜下子宫肌瘤；(4)失血性休克。治疗：(1)肛塞卡孕栓；(2)输血1200ml;(3)抗炎止血对症治疗；(4)准备手术。患者因经济困难拒绝手术。经过4天治疗，阴道无流血，血尿常规无异常后于23日出院。(产后失访)
2 讨论
(1)子宫肌瘤合并妊娠致分娩也很多，但较大的黏膜下子宫肌瘤妊娠致足月较少见。黏膜下子宫肌瘤早期可影响受精、孕卵着床、导致不孕或早期流产［1］, 晚期可导致胎位不正、胎盘娩出后出现胎盘粘连、排出困难及子宫收缩不良导致产后大出血。(2)大的黏膜下子宫肌瘤早期应先摘除，再怀孕避免出现流产及出血等问题的发生。孕中晚期的产前检查是有必要的，如发现这种黏膜下子宫肌瘤，患者及接产者要做到心中有数，提前做好准备，产前备血放宽剖宫产指征，该患者应该行剖宫产同时摘除黏膜下肌瘤最好。(3)分娩时黏膜下肌瘤可随胎儿脱入阴道应该与子宫内翻鉴别，此时子宫都有不同程度内翻，手术切除时不要切破子宫［2］。由于影响子宫收缩，故要注意产后感染的问题。(4)该患者缺少产前检查未能早期发现，没有得到治疗。产后未能及时诊断出合并黏膜下子宫肌瘤，只考虑宫缩乏力、胎盘残留盲目清宫2次，导致流血较多发生休克，造成患者的痛苦和不必要的经济损失。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，325.
2 王淑贤.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1997，642.
(编辑：石 岚)
作者单位： 121400 辽宁黑山，黑山县第一人民医院