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【摘要】 目的 探讨应用马来酸依那普利治疗老年冠心病心力衰竭的临床研究的可行性及疗效。方法 随机选择1999年以来30例符合我国冠心病慢性心力衰竭标准的住院患者，应用依那普利治疗前及治疗后12周分别两次用超声心动图测定：左室射血分值(EF)、心排血量(CO)、E/A比值、左室舒张末内径(LVEDS)、6min步行耐量试验(6MWT)及24h动态血压检测。结果 30例患者经用依那普利治疗后临床表现、心功能及运动耐量实验均有明显改善，治疗前后参数间差异有显著性(P＜0.05)。结论 依那普利在治疗老年冠心病心力衰竭中能显著改善左室功能，而且本药半衰期长，服药量较小，不良反应轻微，尤其适合老年患者应用。
【关键词】 马来酸依那普利；心力衰竭；老年人；疗效
大量临床资料证明，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可作为治疗充血性心力衰竭的基础药物。但由于普通制剂半衰期短，用药量大，且副作用也随之增大，在临床上对于老年患者用药原则，应为小剂量，作用时间长，副作用相对较小的制剂。马来酸依那普利中高度选择性地作用于肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)，不良反应少，适合老年患者应用。本研究应用该药治疗老年冠心病心力衰竭30例，疗效显著。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例选择 随机选择1999年以来30例符合我国冠心病慢性心力衰竭诊断标准的住院患者［1］。其中男20例，女10例。平均年龄66.2±3.8(63～78)岁，病程3.4±0.7年，有高血压病史10例。
1.1.2 心功能判断标准 按NYHA心功能分级标准，Ⅱ级患者18例，即日常活动出现心力衰竭症状(心悸、呼吸困难、乏力等)，Ⅲ级患者12例，其低于日常活动即出现心力衰竭症状。
1.2 方法
1.2.1 马来酸依那普利治疗 全部研究对象均经硝酸酯类、利尿剂、地高辛治疗2周，但仍在休息或最小运动时出现阵发性心悸、呼吸困难、乏力等。经心脏彩超测定左心室射血分数(LVEF)＜40%，心排血量(CO)≤4L/min。在继续应用硝酸酯类、利尿剂、地高辛的基础上，每日早餐后和晚餐后各口服1次依那普利片剂5mg,若2周后治疗效果欠佳，且血压偏低者，硝酸酯类减量，依那普利加至10mg,2次/d,平均疗程13周。以临床症状缓解作为维持量的标准。依那普利治疗前和疗程最后1周，采用自身对照法，应用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5MHz于左心室长轴切面二维图测量左室舒张末期内径(LVEDD)，左室收缩末期内径(LVEDS)。用SIMPSON法测定心排血量(CO)、射血分数(EF)。在心尖四腔图上取二尖瓣血流频谱，测E峰速度(PEV)、A峰速度(PAV)和E/A比值，其E/A比值正常为＞1。
1.2.2 24h动态血压监测 日间隔30min测1次，夜间隔每60min测1次，全天有效监测不少于40次，并计出24h总心跳次数，最快/最慢心率。
1.2.3 6min步行耐量试验(6MWT)［2］ 在院内特测定出一段长达30.5米的直线距离，两端备置标志，患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定，监护人员每2min报时1次，并记录患者可能发生的心悸、呼吸困难、疲乏、胸痛等不适，如患者体力难支可暂休息或中止试验，6min后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估：1级少于300米，2组300～374.9米，3级375～449.5米，4级超过450米。级别越低心功能愈差。
1.2.4 统计学方法 数据用x±s表示，采用配对资料的t检验。
2 结果
30例患者应用马来酸依那普利治疗后，临床症状、血压、心功能及运动耐量试验均有明显改善，见表1，2。
表1 治疗前后动态血压监测比较 (略)
表2 治疗前后心功能、运动耐量比较 (略)
3 讨论
心力衰竭时可发生一系列神经内分泌反应，包括交感神经系统(SNS)兴奋及RAAS的激活并由此引起一系列内分泌激素的释放。特别是老年患者随着年龄的增长其心肌细胞的胶原纤维不断增加心肌僵硬度增加，加之与年龄有关的心肌细胞内淀粉样物质的蓄积限制了心肌张力，使左室舒张早期充盈速度减慢，影响其舒张功能甚至收缩功能。在心力衰竭发生时，由于肾素-血管紧张素和交感神经系统兴奋性升高，儿茶酚胺对心肌的直接损伤，氧自由基的大量释放加速了心衰的进程，使心脏功能进一步恶化导致顽固和(或)难治性心衰的发生，而ACEI正是通过抑制RAAS的活性延缓了心衰发生过程。依那普利，具有高度选择性地作用于血管紧张素转换酶(ACEI)的靶受体，使心脏组织内和血浆中血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的含量逐渐恢复到原有水平，使末梢血管扩张，减轻心脏前、后负荷，降低心肌能量消耗，显著延长心室运动的时间。患者用药后超声心功能的复查左室舒张末期和收缩末期容积缩小，心排血量、射血分数等血液动力学参数较高，其说明依那普利能有效的改变心衰后左心室重构，心室功能得到改善。即之临床症状得以改善，患者生活质量也得到了提高。
综上所述，临床上应用依那普利治疗老年冠心病心力衰竭，其疗效较好，尤其是服药量小，副作用相对较少，能有效的改善老年患者的生活质量。但临床应用时要注意，多数老年患者均不同程度的服用硝酸酯类等扩血管剂，而本药即有扩血管作用，故初期应用要从小剂量开始，并适当减量用其他扩血管药物，同时要注意观察血压变化及其他临床表现，酌情调整用药量，即可根据病情和个性化原则每2～3周递增一个较小剂量，最终达到最大耐受量或靶剂量。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京：人民卫生出版社，1998，1924.
2 曹俊娜.应用卡维地洛治疗老年冠心病心力衰竭的临床研究.中国老年医学杂志，2004，1：90-92.
(编辑：石 岚)
作者单位： 044000 山西运城，运城市人民医院