点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨颈后路植骨融合、内固定手术治疗寰枢椎不稳围手术期护理措施。方法 对26例寰枢椎不稳采用颈后路植骨融合、内固定手术治疗。术前进行心理护理、体位训练、呼吸功能锻炼；术后实施体位护理、脊髓神经功能的观察、硬脊膜破裂及脑脊液漏、切口感染、术后颈肩痛的护理、功能锻炼及出院指导。结果 经6～18个月（平均12个月）的随访，本组患者中除1例枕颈部畸形（颅底凹陷、枢椎枕骨化伴侏儒症患者）术后第6天因呼吸衰竭而死亡，其余25例均获稳定骨性融合，另外有2例出现脑脊液漏。20例患者神经功能获不同程度改善，5例虽无改善但无神经损害发展。结论 颈后路植骨融合、内固定手术治疗寰枢椎不稳手术复杂、风险大，进行科学周密的围手术期护理是保证手术效果、预防和减少术后并发症的重要环节。
【关键词】 寰椎； 枢椎； 不稳； 融合术； 内固定器； 围手术期护理
寰枢椎不稳是指寰椎、枢椎及其连接的椎间关节和韧带结构遭受外伤、畸形、肿瘤、炎症等的破坏，丧失了正常的生理功能和稳定作用，并可导致寰枢椎脱位和半脱位，可以合并或继发引起脊髓和神经根刺激和压迫。除造成高位瘫痪之外，还可致中枢性呼吸功能障碍危及患者的生命。自2003年7月至今，本科采用颈后路植骨融合、内固定手术治疗寰枢椎不稳26例，其中1例枕颈部畸形（颅底凹陷、枢椎枕骨化伴侏儒症患者）术后第6天因呼吸衰竭而死亡，其余均获稳定固定融合，取得了满意的临床疗效。现结合临床资料，总结护理体会如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组共26例，男19例，女7例，年龄5～74岁，平均34岁。病程4个月～30年不等。其中因外伤引起齿突骨折（Ⅱ）不愈合6例；寰椎陈旧性暴裂骨折2例；寰枢椎旋转半脱位7例；枕颈部畸形（颅底凹陷、枢椎枕骨化）伴不全瘫3例（其中1例为侏儒症）；寰椎枕骨化1例；寰椎发育不良+Hangman骨折1例；寰椎骨折4例；枕骨髁骨折1例；类风湿性寰枢椎不稳1例。
1．2 临床表现
临床上表现为不同程度的局部症状和神经系统症状，其中颈部及枕部疼痛最为多见，颈部僵硬、斜颈、颈部软弱无力或不稳。20例有颈脊髓压迫症表现，表现为四肢锥体束征，四肢可有麻木、无力、疼痛和过敏等感觉障碍，甚至为四肢瘫。7例寰枢椎旋转半脱位中的3例尚有枕骨大孔综合征，表现为颈髓压迫症并小脑症状。
1．3 手术类型
26例均行颈后路植骨融合内固定术治疗。21例行单纯寰枢椎植骨融合术，其中双股钛缆固定9例，Summit固定7例，Gallie法3例，Blooks法2例。5例采用Cervifix钉棒内固定系统行枕颈融合固定，其中2例行寰椎后弓切除减压，3例行枕骨大孔减压术。
1.4 治疗结果
经6～18个月（平均12个月）的随访，本组患者中除1 例枕颈部畸形（颅底凹陷、枢椎枕骨化伴侏儒症）术后第6天因呼吸衰竭而死亡，其余均获稳定骨性融合，另外有2 例出现脑脊液漏。20例患者神经功能获不同程度改善，5例虽无改善但无神经损害发展。
2 术前护理
2．1 心理护理
颈椎手术由于部位特殊，靠近延髓，周围有大血管及神经通过，故颈椎手术的风险性大，患者心理负担重，存在高度精神不安，对治疗前景悲观，信心不足，认为易发生高位截瘫或死亡。笔者通过对手术患者及家属做耐心的解释工作，介绍疾病的相关知识、手术的必要性，交代术前准备及术中术后的配合，增加患者的安全感，同时列举以往一些手术效果显著的案例，或请病房同类术后患者及家属介绍如何配合手术的经验，以增强患者的信心，消除其顾虑，取得患者最佳的主观配合，愉快地接受手术。
2．2 体位训练
颈椎手术由于术中术后有特殊的体位要求，术前应加以锻炼，这样有助于术中术后的管理。除了常规进行床上排便训练外，行颈后路手术者，术前3天开始练习俯卧位，从最初每次20～30min，逐渐增加至2～3h。此外，为了防止术中因体位不稳出现意外的脊髓损伤造成呼吸骤停以及便于患者平日的翻身、手术时的搬动及术后护理，术前应预制一个上下双页式头-颈-胸腹石膏床，它主要用于颈椎严重不稳伴有神经症状的枕颈脱位及寰枢脱位者。为减少术后不适，石膏床术前1天应试卧以适应。石膏床使用方法：翻身时应将上下双页并拢扎紧，然后转动身体，以保证患处稳定，防止意外；俯卧位时应注意将患者的口鼻空开，防止呼吸受阻；长期睡石膏床的患者，经常观察骨突出部位皮肤受压情况，防止压疮的形成。
2．3 呼吸功能的锻炼
由于病变部位高，呼吸功能极易受到影响。因此，术前指导患者进行呼吸功能的练习，目的是增加肺活量，减少气管和肺内分泌物，促进痰液排出，减少术后并发症 。术前要求患者戒烟，以减少术后并发症的发生。增加肺部通气功能的方法：（1）深呼吸练习：吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼气时用口慢慢呼出。（2）有效咳嗽练习：先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，然后用力咳嗽，将痰排出。（3）吹气球练习：鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大，放松5～10s，然后重复以上动作。每次10～15min，每日3次［2］。
2．4 配置合适的颈托
由于手术使颈椎的稳定性相对受到影响，因而配制适当的外固定，对限制颈部过度活动，帮助颈部伤口愈合，促进植骨的融合等，都是很有必要的。本院采用前后两片式颈托，前后片松紧可自由调节，根据患者颈部的长短粗细不同，选择不同的型号，并协助患者试戴，直到达到既能控制颈部活动，又感到比较舒适为宜。可让患者术前戴颈托适应一段时间，以使患者在术后获得良好的外在稳定，为早日下床活动打下良好的基础［3］。
3 术后护理
颈椎手术的各种严重意外如伤口血肿形成大都出现于术后当日，因此术后24h内应视为并发症多发的最危险期，必须特别重视。护士应严密观察病情，及时发现，及时处理，为抢救提供良好的时机。
3．1 生命体征的观察
患者回病房后，与麻醉师、手术室护送人员交接患者生命体征情况，给予持续心电监护，每小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及观察意识状态。因颈椎手术尤其是上颈椎手术可影响延髓呼吸中枢，易引起呼吸功能减弱，故应严密观察患者的呼吸，直至平稳，一旦有异常变化，立即汇报医生并协助处理。
3．2 体位的护理
患者返回病房向床上搬动时，人力要充足，动作要协调一致，一人固定头部，保证搬动时保持头、颈、胸部的一致，防止旋转及摆动，与其他人员共同用力将患者平移至病床上，然后予以去枕平卧，头两侧分别用沙袋垫实，24h内应尽可能减少颈部的活动次数及幅度，特别是高位椎节施术者。因为，局部制动不仅可减少出血，且可防止植骨块的滑脱。由于全麻术后肌肉处于麻痹、松弛及受压状态，易导致褥疮的发生，所以定时为患者做被动活动，保护肌肉和关节的活动性，尾骶部垫气圈或两侧腰骶部轮换加枕，适当做皮肤的按摩，增加局部的血循环，可有效地防止褥疮的发生。术后第1天，开始为患者翻身，一般需3人，其中1人扶在头部和肩部，其他人扶在患者腰、臀及下肢，同时保持轴向式翻身，尤其要防止颈部扭曲，术后3～5天采用颈托固定后逐步坐、立、下地活动锻炼。
3．3 脊髓神经功能的观察
由于手术的牵拉刺激，术中在颈髓周围减压咬骨的操作以及周围血肿的压迫均可造成或加重脊髓和神经的损伤，患者可出现声音嘶哑，术前症状加重，甚至出现四肢感觉运动障碍，大小便功能障碍或瘫痪，所以应密切观察患者的四肢感觉和运动是否存在，可嘱患者握拳、抬腿，每2h检查1次，连续检查2天。大部分损伤是可逆转的、渐进的，故及时发现、及时处理至关重要。
3．4 硬脊膜破裂及脑脊液漏的护理
脑脊液漏多在术后3～4天时发生，可能是硬脊膜误伤的结果，也可能因硬脊膜切开后缝合不严密造成。本组有2例出现脑脊液漏，伤口引流出大量淡红色稀薄液体。其预防措施除了术中按规定仔细缝合蛛网膜，切口部位放置明胶海绵或用肌肉组织覆盖外，术后可给予：(1)去枕平卧；(2)拔除引流管，以厚纱布覆盖颈部切口适当加压，防止脑脊液继续流失；(3)每日补充液体1000～3000ml，适当补盐，并观察有无颅压降低症状；(4)应加大抗生素用量，保持切口敷料清洁，预防感染发生。
3．5 切口感染的护理
切口感染可蔓延至椎管、脊髓、脊脑膜，后果严重，要注意预防。它较颈前路易发生，主要原因为术后长时间仰卧，局部潮湿不透气、切口渗血多或血肿等为细菌繁殖提供了有利条件。术后应加强伤口周围的护理，及时更换敷料保持局部清洁、干燥。注意观察患者的体温变化，局部疼痛的性质（有跳痛者可疑），颈部活动严重受限者必须重视，如发生感染，应加大抗生素用量，可拆除几针缝线以利引流，必要时，视具体情况作进一步处理。
3．6 术后颈肩痛
表现为颈肩部僵硬、疼痛，有的患者术后可持续数年。这种并发症相当常见，其病因和病理机制尚不清楚，目前认为其发生与颈椎旁肌的损伤、小关节突的损伤及椎板成形时的铰链侧开槽有关系。可行对症治疗，如理疗等。一般数月到数年后逐渐好转［1］。
3．7 功能锻炼
术后功能的恢复和重建，与其锻炼情况有直接关系，术后早期以床上的肢体活动为主，对颈椎广泛减压者，尤其是手术涉及颈椎1、2者，在做肢体功能锻炼时，切勿使颈部震动或扭曲，以免发生意外。可以在患者麻醉清醒后即可鼓励患者进行手、足部活动，根据患者术后恢复程度指导其逐渐进行四肢功能锻炼，这样即可观察神经恢复情况，又可增强肌张力，促进血液循环，调动全身体质恢复，减少术后并发症，锻炼内容：术后当天做手指、腕关节活动，足趾及踝关节活动；第1天可做肢体抬高、关节屈伸，每日3～4次，每次15～30min，逐日增加，对能下地的患者也不例外。可以促进全身肢体功能恢复，尤其对术前有肢体功能障碍的恢复更为重要，对没有钢板内固定的术后患者，下床时间可稍晚一些，一般5～10天。
3．7 出院指导
随着医疗技术的发展，护理工作从生活护理转到基础护理与指导功能练习相结合的护理模式上。由于平均住院日相对缩短，患者切口愈合拆线后就出院，只有极少数患者可以进入康复医院继续得到护理，绝大多数患者回到家庭、社区，在没有医护人员具体指导的情况下继续功能锻炼。如何让患者早日康复，回归社会，恢复社会职能是护理工作的新目标，因此做好出院指导工作十分重要。出院后：（1）头颈胸石膏固定3个月或带颈托约3～5个月；（2）避免颈部剧烈运动，防止跌倒；（3）纠正与改变工作中的不良姿势；（4）继续加强肢体的功能锻炼；（5）定期门诊复查，复查时间为术后3个月，6个月和12个月；（6）告诫患者禁烟，据文献报道，吸烟影响植骨融合率，故术后应戒烟3个月。
【参考文献】
1 贾连顺，李家顺.颈椎外科手术学.上海：上海远东出版社，2001，137.
2 许蕊凤.难复性寰枢椎脱位病人的围手术期护理.中华护理杂志，2002，37（5）：344-345.
3 冯晓青，高晓雁，王茜，等.棘突纵割式颈椎管扩大人工骨桥成形术的护理.中华护理杂志，2000，35（2）：84-86.
作者单位 ： 200070 上海，上海市长征医院闸北分院骨科
(编辑：石岚)