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1 病例资料
患者，男，52岁。高血压病史4年，间断服用降压药，于入院前2h晨起时发现右侧肢体偏瘫，失语。未经任何处置急来我院。急诊头颅CT平扫无显著征象。入院查体：BP 160/100mmHg,P 76次/min，神清，失语，被动体位。双眼睑无水肿，巩膜无黄染。气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心尖搏动位置正常，心率 76次/min，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平坦，肝脾未及肿大。神经科查体：神清，失语，双侧瞳孔等大同圆(左：右＝3、0：3、0)，对光反射良，无眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。颈强（－）。右侧肌张力略低，腱反射较左侧减弱，右上下肢肌力Ⅲ级，左上下肢Ⅴ。生理反射存在，病理反射右巴彬斯基征（＋），右查多克氏征（＋）。诊断：脑血栓形成原发性高血压。符合全国第八届脑血管学术会议制定的脑血管疾病的诊断标准。入院后给予降纤、改善脑部血液循环、对症等治疗。入院27h后，病人逐渐出现意识障碍，嗜睡。复查头颅CT示：左侧额、颞、顶叶大面积缺血性改变。诊断大面积脑梗死。入院52h，病人浅昏迷，入院第5天13时，病人突然呼吸急促，34次/min，伴颜面、口唇发绀，咳嗽，初为白色泡沫样痰，约10min后由口鼻腔内涌出大量粉红色泡沫样痰，心率 102次/min，律齐。初诊 ：急性肺水肿，立即按肺水肿抢救并急查动脉血气分析。病人于30min后呼吸、循环衰竭死亡。血气分析回报：PaO2 62mmHg, PaCO2 48mmHg。病人家属要求尸检，发现：右肺下动脉栓塞。
2 讨论
该病人为脑卒中并肺栓塞致死。脑卒中并肺栓塞症居脑卒中死亡原因的第3位，其致死率为20%～50％［1］。分析误诊原因有以下几点：（1）脑卒中病人多为老年人，因脑动脉硬化、大脑长期缺氧而反应迟钝，胸痛不明显。（2）肺栓塞的范围和病理变化复杂，栓塞发生速度和基础肺功能各异，可迅速从无症状至咯血甚至猝死。（3）脑卒中患者多合并语言障碍，意识障碍甚至昏迷，缺乏确切主诉。本例即属此原因。（4）部分患者由于卧床等原因伴有肺炎、肺水肿等其他肺部疾病，掩盖了肺栓塞症状。
提示：（1）凡遇脑卒中偏瘫病人，特别是大面积脑梗死病人，应早期抗凝治疗。（2）早期行瘫痪肢体的功能锻炼，如被动活动，翻身按摩。（3）尽量减少静脉留置针。（4）遇有不能解释的呼吸困难、咯血、休克、晕厥等及时进行动脉血气分析、心电图、心脏彩超及肺CT血管造影等检查确诊。
【参考文献】
1 Turpie AG. Ptophlaxis of venous, thromboe mbolismin stroke Pations. Semin Thyomb Hemost, 1997,23:155-157.
作者单位 ： 152262 黑龙江绥化，绥化市卫生学校
(编辑：若木)